年16万亿国家健康战略下,医疗险

继11月20日银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》之后，11月27日浙江省医疗保障局、财政厅、银保监局、税务局联合发布的《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，为今年以来发展热度空前的城市型补充医疗保险提出了问题和挑战。商业补充医疗保险的历史、现在和未来究竟是怎样，本文试图做一梳理和讨论。

《健康保险管理办法》将健康保险分为五类：疾病保险、医疗保险、失能保险、护理保险、医疗意外险，各险种作用不同，其中医疗保险是对实际医疗花费的直接补偿，缓解患者疾病经济负担，是各类健康险中的基础保障。

在多层次医疗保障体系中，医疗保险包括社会医疗保险和商业医疗保险。国内社会医保定位“低水平广覆盖”，按地市统筹管理，统筹层次低，保障范围有限，保障水平低，年全国卫生总费用中个人支出占27.7%，部分农村人口个人支出占比甚至超过50%。而WHO研究表明，国家卫生总费用中个人支出控制在15-20%，才能避免因病致贫因病返贫。定位基本医疗的社保不可能完全解决这一社会问题，作为社保补充的商业医疗险，需求和发展空间理应最大。

事实上，国内健康险已是全保险行业发展最快的险种，但其不仅为医疗行业筹集资金总量有限（全国年商保总赔款占全国卫生总费用比例不足3%）而且其中有6成以上还是以疾病发生而定额给付的疾病保险，作为健康险中基础保障的医疗保险仅占3成左右。

这是因为疾病保险更适合国内医保体系，还是现有医疗保险供给存在问题？

近年来国家频繁颁布各类政策，鼓励商保在多层次医疗保障体系中发挥作用，年初国务院办公厅颁布《关于发展加快发展商业健康保险的若干意见》指出“至年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”

“补充医疗保险”第一次被正式独立于商业健康保险提出来，什么样的商业医疗险才是符合社会需求的社保补充医疗险？我们究竟需要什么样的商业医疗险？

正解医疗险

与寿险完全不同，赚的是支付效率的钱

生病看病是医患两方关系，医疗险是介于两方关系之间的第三方，包括筹资和支付两个方面，面向患者及未来患者(健康人群)，筹集足够体量的资金，类似团购，构成支付医药健康服务的议价能力，通过一系列的管理工具，筛选、连接、评价医药健康服务资源，引导医患两方合理就诊、规范诊疗，缓解患者疾病经济负担，提高医疗服务效率。

本质上，医疗险是医药健康产业的支付方，是卫生资源配置工具，是推动医疗健康产业发展的那看不见的手。

这与以大数法则为基础、保障概率事件不确定风险的寿险，完全不同，利润不是来自死差费差利差，而是来自足够支付体量下的支付方议价能力和管理效率，赚的是支付效率的钱。

在寿险的世界里，精算准确评估定价，核保筛选健康体，高费用驱动销售并控制脱落率是核心。同样的思维到了医疗险，如果只筛选健康人确保不赔少赔，就失去支付体量聚合的能力，失去了其本质价值。只关心精算核保，忽略与医药行业打通连接，完全依赖社保保障范围或完全粗放经营不设保障范围限制，其实相当于放弃了医疗险的核心。

医疗险的逻辑里，聚合支付并与医药健康产业的打通链接，才是核心。通过筹资聚合支付体量，以量获利。体量越大，管理话语权越大。不单靠精算精准定价、核保高效核保确保利润，更应是靠支付方地位管住利润，并且因与医疗健康产业的融合，将医疗健康产业收益整合在一起，实现社会价值和商业价值。

医疗保险包括筹资和支付两个方面，足够大的筹资和支付体量，是医疗险发展的前提。

医疗保险的筹资，是指用于医疗支付的资金，而不等同于医疗保险保费。社会医疗保险以收定支，筹集的社保保费几乎全部用于支付，而商保由于为自愿投保，存在营销开支，仅筹集保费的一部分用于医疗支付，用于医疗支付的资金占比越高，说明筹资效率越高，商保的筹资效率显然不如社保。

在筹资侧，商保对社保的补充价值，在筹资增量，而不是筹资效率。

医疗保险的支付，是指通过一系列管理工具(如社保的“两定三目录”，带量采购，按病种付费等支付方式)实现对患者的就诊行为的保障、对医疗服务方的诊疗行为的成本补偿。资金成本效益越高，支付效率越高，即用最少的资金实现最大的医疗健康服务效果。支付效率，或者通俗说医保资金的花钱效率，本质上是靠管理靠竞争，而不是强制，也因此存在商业市场的机会。

在支付侧，商保对社保的补充价值，在支付效率支付能力的补充，在于对医患行为管理能力、管理机制上的补充，而不仅仅是医保保障范围的补充。

起底商业医疗险五大阶段

企业补充医疗、税优健康险、百万医疗、特药险、惠民保等各有弊端

自年“两江”试点，我国社会医保体制建立，伴随近三十年的体系完善，商业医疗险一直定位社保补充，但实际经历了不同业务阶段，本文按时间顺序做一梳理：

阶段1.企业补充医疗保险：投保不限健康状况，但仅保医保目录内，抗大病风险能力弱

在企业工资总额4%额度内可享受税收优惠的政策，是促进国内第一波商业医疗保险发展的起点。特别是大型国企、外企等员工福利待遇良好的企业，设有企业补充医疗保险预算，一改之前商业健康险以住院津贴、重疾等形态为主的状况，商业医疗险打开了发展大门。

但当时对商保补充社保的“补充”集中定位在医保保障范围内的补充，企补保障几乎全部限在医保目录内自付费用的补偿，甚至对企业职工医保个人账户已支付的门诊费用重复报销。门诊就诊自主性高，实务上因实现了医保卡消费套现，业务体量受刺激维持稳定，但也导致整个市场形态忽略医疗险对大额疾病经济负担分担，对医疗行为效率提升的本质属性。

社保设置医保目录以及一定的自付费用，特别是小额花费疾病，本身是为从患者角度，约束过度就诊行为的控费共担机制。而企补业务不但未重点保障疾病经济负担重的大额费用风险，而且因直接补偿医保目录内自付费用，实际破坏了医保控费手段之一的患者共担机制。

虽然各大团体不限健康状况可全员投保，团体内全部支付需求得以汇聚，因只保障医保目录内费用，即便全行业有亿的支付体量，与社保支付体量仍相差甚远，而且目录是社保定的，企补医疗险不可能成为支付方，参与医药行业博弈议价，因支付效率改善获利。只能在团体筛选、理赔限制、续保约束、销售费用管理等角度控制成本，实现业务持续。

可以说，企补业务支付效率低，对员工医疗保障问题的解决能力有限。几年前一个经典案例，华为百万年薪高管，虽有企补保险，大病后获赔，但远不能解决其实际保障缺口。

企补业务中还有一小部分业务是高端医疗险，主要针对企业高端及其家属，由企业付费，不限健康状况，保司提供一揽子全费用保障，医院网络及相应就诊安排指引。从医疗险的逻辑看，几乎完全在公立医疗和医保体系外闭环，但因适用人群少且价格高，属于小而美的市场，发展空间有限。

阶段2.大病保险：保费来自医保统筹划拨，不是筹资增量，仅保医保目录内，保障有限

年，大病医保出现，由各地医保统筹资金统一向商保采购，聚焦社保封顶线以上的高费用大病保障，覆盖全国95%以上人口，不限健康状况，当地基本医保参保人群全部纳入，等于是在基本医疗保险保障范围之上增加了一层。

但问题是大病保险虽然由商保运营管理，但筹资来源并不是商保，而是医保基金存量的再分配，并没有筹资增量的补充。在支付效率上，与企补一样，保障的仍然仅是医保目录内费用，更多是社保业务的经办，甚至可以说是“出纳”。对医疗服务方更多是借助社保经办身份落实一定的服务运营，对保障范围三目录、医疗服务诊疗规范、支付方式，或者医药资源的分配几乎没有任何影响。

也因此尽管发展多年，总盘子也超过几百亿，但保司并没有打通医药的动机，没有建成与医药行业对话链接的能力，对社保补充的实际效果非常有限。

阶段3.政策型医疗险、个账健康险和税优健康险：虽获得政策机遇，但各方利益照顾不平衡，业务发展不理想

除了大病保险，还有两个中国特有的政策性保险：个账健康险和税优健康险。

个账健康险，是对国内特有的医保个账资金沉淀的盘活，虽保费支付门槛低于其他，但仅适用健康的职工人群，政府弱背书非强制，以个险销售但费用空间低，筹资效果差，多地实践结果基本都不理想。

唯一成功的案例是深圳，利用政府力量解决筹资效率难题，政府短信通知，默认不回复则视为同意的方式，半强制统一划扣个账资金，由社保向商保购买大病保障，并设置社保外药品目录，覆盖多万人，健康患病人群统一保障待遇，极大缓解了当地百姓大额支付压力，但因其特殊的半强制做法，可复制性不强。

税优健康险，每年元/人的税优政策本是破天荒促进商业医疗险发展的利好政策。但一方面政策适用人群窄，且产品责任复杂用户操作复杂，全量总盘子也有限；另一方面因保障责任限制较死，并且在当时政策下保证续保需保证费率，虽然纳入已病人群的保障，且各保司可自行定义医保目录外保障正面清单、负面清单。但在行业尚未建立医药行业链接能力状况下，以寿险思维为主的商业医疗险经营者普遍抵触这一业务的发展。各方利益未能平衡，筹资效率低，支付效率更低，发展多年始终未能成气候。

阶段4.百万医疗:聚焦大病不限医保目录，但恶性竞争导致费用走高，且未与医药行业联动导致赔付恶化

四五年前，不限医保目录，高免赔高保额几百元的百万医疗在商业医疗保险市场异军突起，但因以个人短期形态为主，且客单价低，不可能属于寿险公司重点，主要参与者为互联网平台以及产险公司。

但行业普遍以寿险思维经营医疗险，而且2C销售的短期保险，没有政府、企业的团体规模降低销售成本，没有长险可折现当期的后续佣金支持高费用，只能保守定价，卖给健康人群、设置各种复杂条款，在筹资结构中，压缩赔款，用不赔少赔留出足够高的费用空间，来促动销售，可以说，筹资效率极低。

不赔少赔的保险价值有限，导致依赖渠道销售更严重，渠道和流程成本逐年走高，恶性循环之下，已近乎畸形航意险市场怪相。

医保目录是社保在基金有限总量下，根据卫生经济学原则，筛选相对经济有效的药品和项目，并不完全代表医疗合理性，是基本医疗保险“基本”二字的体现。医保目录外费用其实是一个敞口，在没有审核标准、诊疗规范、药品目录等一系列管理工具，且没有与医药行业打通的情况下，百万医疗的赔付其实是粗放经营，赔付率的持续上升是必然。

这样的业务，一边是走高的费用率，一边是粗放的赔付率，只卖给健康人群，保证续保无法承诺，不但用户价值感低，买了没用，而且寿险思维下的保司也未赚到太多三差，只获得虚高的保费。

阶段5.特药保险：聚焦社保外高价药实物给付，探索医药行业链接，但仅面向健康人群，实际价值有限

一年多前，以“药神保”为代表的特药保险横空出世，选取社保外自费负担最重、最刚需的癌症药品领域，突破性的首次打通商保与医药行业。医疗险不再是单纯的事后报销，而采用实物直付，赔药不赔钱，直接与供应链议价结算。并且由商保制定药品目录，提供特定的医保目录外保障。产品打中市场保障缺口，全行业迅速仿效，几乎已成为整个行业医疗险责任的标配。

但由于产品形态为纯商业个险短期形态，在国内保障意识尚待培育情况下，仍需要较高费用推动。并且由于只面向健康人群投保，实际赔付有限，虽与医药打通，但支付体量的聚合尚不足以构成社保外议价支付方角色。

特药保险的探索，对于医疗险市场可以说是一个转折点。

国内医疗以公立垄断为主，医疗服务价格受管制，医疗市场几乎没有商保支付议价的机会，而药品流通市场的竞争激烈，社保带量采购的进程以及国际新药新技术的发展迅猛，商保与药品领域的打通和结合，特别是最刚需的高价院外癌症特药支付，是商保撬动社保外费用管理，成功打通医药的起点。

阶段6.城市保险：借助政府力量降低销售成本，但已病人群可保不可赔，实际保障有限

今年以来，保险业最火爆的莫过于各地的城市保险，惠民保、市民保、全民保等各类冠以城市名称的城市专属保险，不足百元的价格，定位惠民大病保障，聚焦缓解因病致贫社会问题，回应国家得到政府部门出面站台，大幅降低销售成本，参与主体多元多方合力，有的几天数月就到几十万甚至百万人投保。

但惠民保真的惠民吗？打开各地各产品的内涵，看到目前大部分产品只保障高免赔下的医保目录内医疗费用，其实类似大病保险责任，而且带病人群可保不可赔，发生与已患疾病的相关的费用不能获得赔付。

可以说不仅从筹资效率，还是保障范围都不及大病保险，与原有相比，城市保险的涌现，更像一个以城市公益形象的PR营销策略。

从另一个角度看，有益探索的是，借助政府背书，发动社会力量在社保体系外，面向个人获得筹资增量，做大了特别是大病社会保障的资金池。并且在保障范围上，除了社保内医疗费用，普遍增加社保外药品目录，对社保外费用的保障和管理迈出了一步。而且这部分保障不再采用费用后报销模式，而是与特药保险相同，采用实物给付，既方便了大病患者，解决了买药贵买药难，并且由于与药品行业打通，设有药品目录、药房网络，回归了医疗保险本质，迈出了社保外费用管理的重要一步。

但目前城市保险的问题在于，虽然定位惠民保障的城市保险，但产品实际惠民程度和保障价值上还很有限。城市保险要发挥普惠补充医保的价值，需要在赔付人群、赔付范围做进一步拓展，规范发展持续发展，进而推进政府背书、群众投保意愿，真正提高筹资效率，并继续支付模式的迭代完善。

究竟需要什么样的医疗险？

发挥商业市场机制，做筹资来源的补充，做支付效率、支付能力的补充，帮助解决医疗服务各方问题

纵观国内一路发展的主要医疗险业务，思考各自问题，反思补充医疗保险，究竟该如何补充，百姓、政府、行业究竟需要怎样的医疗险？

如前所述，笔者认为，商业医保对社保的补充，不仅仅是保障范围的补充，更应发挥商业市场机制，做筹资来源的补充，做支付效率支付能力的补充，应做帮助解决医疗服务各方问题的助手，特别是普惠型产品要做解决社会问题的助手。

1.老百姓不需要不赔的保险，不续的保险，买不了的保险，而是能解决问题的医疗险

医疗风险从人的一生来看必然发生，而且随着年龄的增长风险上涨，而医疗保险是医疗风险带来的花费的管理者，是患者的代言人，直面患者医疗支付问题的解决者。但寿险思维下，以不赔少赔的目的的医疗险，带病体买不到，健康体赔不到，赔了难续保，这样的保险偏离医疗险的价值，实际解决不了用户支付问题，其社会发展价值长期看是不成立的。

比如一份固定年份的长期医疗保险，到期后不再续保，较年轻时更需要医疗风险管理的高龄被保险人，如何再另行购买一份医疗险？

医疗费用的发生包括生病、看病、花钱三个环节，医疗保险并不单纯是医疗风险发生的人群风险共济，还包括医疗卫生资源的筛选、识别、引导，帮助患者用最优的资源解决看病难看病贵问题，医疗保险是患者、未来患者（健康人群）的代言人，真正能解决患者的需求才是有价值的医疗险。

从未来患者的健康管理减少发病可能性，到患者的疾病管理延缓疾病进程，到重病患者的医疗过程管理，都是医疗保险需要筛选、连接、管理、支付的对象，而并不仅仅是未来患者发病不确定的人群共济金融工具。

医疗险的核心是支付是赔，是赔得有效率，也因此是医疗卫生资源合理配置的支付方。跳出单一寿险思维，放弃不赔少赔的目标，才会真正

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