三明医改始末一个地级市的自救如何上升为国

之改革实践

刚接到北京的来电时，詹积富还以为是诈骗电话。这天是年1月30日，除夕之夜。电话那头的人说，让他2月7号必须赶到北京，8号到中南海参会。

在此之前的一年，或许是詹积富最困难的一段时间。

早年在药监系统工作近十年，其后就任福建省食药监局副局长的詹积富，亲历了中国第一轮医改折戟。这段经历让他对医药领域的痼疾了如指掌，动了改革的心思。真正从心动到行动，是年他调回三明市担任副市长，市委和市政府主要领导大胆放权，让他操盘三明市的医改。

十几个部门的中坚人员聚在一起，他们清楚地知道问题和痛点，沿着问医院定位，打断药品耗材的链条，提高医生阳光收入。但也因此，这个看似“不复杂”的医改遭到各方压力、几近夭折。

除夕夜的那通来电，让三明医改绝路逢生，彻底改变了故事走向。詹积富进京汇报之后，三明医改的道路越走越宽。年—年，中央深改组先后三次听取并肯定三明医改经验。年中央深改委第9次会议，再次强调要总结推广三明医改经验。多方护航下，这个山区小城趟出的道路正逐渐上升为国家战略。

以詹积富（中）为首的三明医改团队。

一场“自救”：不改革就崩盘

了解三明医改的人都说，“这是一场倒逼的改革”。

三明是座老工业城市，被福建中北部的群山挤在中间。年，当地职工医保统筹基金收不抵支，缺口高达1.4亿，次年，亏损扩大到2亿以上，占财政收入的14.42%，这已超过一个地级市能承受的极限，财政无力负担，若不改革就是崩盘。

早在年，中国就启动了医疗改革，但改革未能触及根本，各地的医保基金也在无形中消耗。这段时间的中国出现一种悖论：经济迅速增长，越来越多的人却看不起病。

年，中国启动新一轮医改，有了前车之鉴，很多地方不敢尝试，医改试点只能“点名落实”。不属于第一批17个试点城市的三明，原本只需跟着全国的改革步伐一起走，等着试点城市有了经验再做选择。

在改革求自救的背景下，年下半年，詹积富出任三明市副市长，接到的第一项任务就是“减少亏损万元”。可究竟要怎么改，谁也不清楚。

年春节假期后不久，詹积富叫上发改委、卫生局、人社局、财政局等16个部门的分管领导和科长，召开第一次医改动员会，要求每个单位挨个发言。会议现场有的领导念了材料，有的由对应科长发言。

现任三明市卫健委副主任的于修芹也参加了那场会议。当时，他是医政科科长，医院运行、医疗质量与安全。“你当了十年医政科长，意识到什么问题？准备怎么改革？”詹积富点名请他回答。

于修芹记得，自己讲了药价虚高、药品回扣，老百姓对看病贵意见很大等问题，“我说完他（詹积富）也不说你说的对不对”。

在会议上，詹积富谈到，医改要做到“三个回归”：公立机构回归到公益性质，医生回归到看病角色，药品回归到治病功能。“他肚子里应该是有了想法，但我们不大理解。”现任三明卫健委体改科科长、当时负责写材料的周显葆回忆。

詹积富。

一招扭转医保基金亏损局面

其实，三明此前也尝试过自救。年，在市财政局社保科工作的徐志銮和同事核对报表，发现医保金收不抵支存在危险。他们分析认为，个人账户55%的划入比例偏高，应加大统筹基金划入比例，以此避免基金枯竭。

结果政策发出后全市骂声一片，公众普遍觉得个人利益受损。三明市政府没有围墙也没有警卫，徐志銮记得，当时有人直接冲到办公室，说了很多难听的话，要求改回去。

除了公众的反对声，更重要的是，这无法从根本上解决医保金亏损。现在看来，于修芹的发言确实点出了医疗体制存在的真实问题。或许也是因此，会后詹积富找到卫生局局长，要求于修芹加入医改团队。

减损万元的任务交给了卫生局，局长让于修芹出方案。“我说那很简单，”他把22医院院长叫到一起开会，“市政府给我们一个任务，现在这个情况怎么分呢？”医院按年的业务收入分摊解决，这是以往解决这类问题的惯例。方案交到詹积富那，他反馈说：“太简单了，不能这样改”。

在詹积富看来，医保基金的过度消耗与药价虚高有很大关系，他把第一抢打向了“万能神药”。

所谓“万能神药”，大多是营养性、辅助性用药，这些药价格不低回扣空间也大。为了遏制“神药”的滥用，年3月，由于修芹等人制定的药品重点监控目录推出，第一批共种药品被纳入监控范围，多是单月使用量超过30万元的品种。

制定目录后，配套规定很快出台。周显葆介绍，重点药品监控后要求，医院使用这些药品必须实名登记，主管部门会组织专家分析，如果用量过大或用药不合理，医院批评教育并扣除医生奖金。

目录制定者们也没想到，这招一针见血。4月20日，监控目录落地，当月药品支出下降.03万元，这相当于三明全市用药金额的四分之一，若按全年计算，光这一招节省下来的药费几乎可以扭转医保基金亏损的局面。

“我们也没敢想会达到这样的效果，这说明有监管和没监管差别大了。”于修芹分析，“我们只要有监管，医生用药也很谨慎，被盯上就不敢用了。”

医院，医生正在工作中。

阻力初现，限价采购夭折

在詹积富的设想中，医改的一大关键，就是让政府缺失的责任归位。但当务之急，是先挤出药品水分，除了打击神药还要压下其他药品的虚高价格。在监控目录落地的同时，另一项的计划继续跟进。

此前，医院自主进行，后来权限收到省一级政府。但省一级政府集中采购，药价依然偏高。詹积富想到，应在政府招标的基础上，与厂家二次谈判，他称之为“限价采购”。

但在当时药品招标权限并未下放，为了不逾越政策，他们把二次谈判的范围限制在原有的招标目录中。围绕谈判品种，医院抽调的十几名专家在市政府六楼会议室争论、筛选了两个通宵，最后圈定多个品规的药品。

一个无奈的细节是，尽管在会前就收掉了每个人的手机，还请来纪委现场监督，消息还是不胫而走。“都还没搞完，就有人传给医药代表，”詹积富回忆，“限价采购”首次尝试很快叫停。有人感慨：“这说明利益集团已经渗透到我们内部来了。”

早年政府财力有限的情况下，医院很大一部分收入来自药品进销差价，医院赖以生存的关键，也是以药养医的开始；而限价采购、打击药价，医院、药企的利益收入都会大打折扣。但对患者来说，药价水平则是真金白银的负担，以药养医模式下衍生的过度用药还会造成身体损害。

徐志銮说，詹积富很爱用灯盏花素举例子。以前每到秋季，医院排队疏通血管，灯盏花素是很常用的“神药”。医院主要用两家企业三种规格的灯盏花素，进价从几块到几十块不等。而从销售情况来看，更贵的两种灯盏花素更受“欢迎”。

三明市。护士在查床。

兜揣秒表，医院

十八大以后，反腐频频登上热搜。三明也迅速启动医药领域的反腐。在詹积富看来，错医院和医生走上以赚钱为中心的逐利之路。在打击腐败的同时，医改团队开设廉政账户，鼓励医生缴纳回扣。

但在打击药价的同时，医院和医生的收入也受到影响，三明22医院出现了15%的亏损。“改革肯定要考虑以后怎么提高医生待遇。”年初的那次动员会也谈及了这个问题，解决办法是合理提高服务价格，医院收入结构，提高医务人员收入，把灰色收入变为阳光收入。归根结底，是让医生不再靠卖药生活。

关键是，怎么调？詹积富从物价部门开始问，各个部门负责人都在摇头。最后詹积富点名徐志銮，他当时只是社保科科长。“我也不敢说不好，只好把这个任务接下来。”他回忆。

调价首先要科学衡量医生提供医疗服务的成本，这是一个难题。当时四十多岁的徐志銮，家里也压力很大，父母正在轮流生病住院。带家人看病成了他“卧底”医院调查的机会。

作为“患者家属”，徐志銮晚上医院和医生护士聊天，问他们工资多少，绩效怎么核算。蹲点也让他了解到，其实有灰色收入的医生只是少数，95%的医护人员只有微薄的工资。这更体现了提高医疗服务价格的必要性。

为了确定医生的工作量，他和同事经常揣着秒表到门诊部，站在诊室门口数患者数量和就诊时间。

医院做了资产调查：把各个科室各个项目的资产构成、收入构成、诊查费标准等逐层剥离出来。经过近一年的摸底调查和测算，医改团队拿到了丰富的真实数据，原始表格堆在地上跟茶几差不多高。据此，他们给出了调价方案。

三明市。护士抱起刚出生的婴儿。

调价就是鬼门关

调价的逻辑其实非常简单——腾笼换鸟，取消“药品加成”，把药费收入置换为医疗服务收入。对患者来说，总体负担维持不变。

但在实践中，这又十分敏感。医疗服务价格多年未动，一直维持比较低的数字，各地都不敢开第一枪。有地方调整医疗服务费用一度引发患者抗议，政策出街次日便宣告作废。时任福建省委书记尤权后来把三明医改调价形容为“鬼门关”。

年底，医改团队根据业内公认的标准（主任医师工资应该在社会平均工资的3—5倍），倒推出主任医师的门诊挂号费要从7.5元涨至60元。为了避免大幅调价增加公众负担引起反感，他们决定分步调整医疗服务费用。

调价工作原计划从年1月1日执行，但到年末，徐志銮母亲的病情迅速恶化，调价前的最后测算交接给他人完成。老人在年1月1日与世长辞，2月1日，三明首次上调医疗服务项目价格，80项医疗服务挂号费从7.5元上调至25元。

伴随调价落地的，还有一项关键改革：从院长开始到各级医护人员相继开展年薪制改革，提高了他们的收入，医院对“挣钱”的需求。

“当时我不理解这个理念，现在回过头来看，制度理念很简单，政府管院长，院长管医生。”周显葆说，政府建立考核体系，院长把任务分解到各个岗位，带领团队落实，最后根据考核情况核发薪水。

改革还在继续，下一步是打通医保系统。当时，人社部门管理城镇职工医保和居民医保，卫生部门管理新农合。业内早有打破碎片化的呼声，但从中央到地方都难以达成共识，就医疗保险由人社部门管还是卫生部门管打起了拉锯战。

但这也是必须要走出的一步。合并医保管理系统涉及基金运行效率，更重要的是，医保管理者应当是参保人的代言人，帮参保人谈判议价，达成任何一个个体所不能达成的目标。而这就需要一个统一的医保管理机构。

詹积富找到了折中的办法——把医保暂时交给财政部门管理。“直接把钱交给管钱的机构，这种操作回避了利益纠葛。”中山大学中国公共管理研究中心研究员王春晓评价。

年6月，三明整合全市24个医保经办机构，组建三明市医疗保障基金管理中心，挂靠财政局。徐志銮成为新机构的负责人，“我一个科长，一下子管几百号人，压力是非常大的。”

他们重新捋顺医保管理体系，扁平化管理，按照报销、稽核、支付等设置流水线式的管理制度。此后数年，跟医保有关的政策均由新成立的医保中心研究提出，再交由财政局签发。

三明市。医护人员正在紧张地进行手术。

“一定要顶住方方面面压力”

改革过程中，詹积富在办公室里挂出一幅标语：改革是一场革命，改的是体制机制，动的是既得利益，不真刀真枪干是不行的。

改革的风险和阻力贯穿三明医改全程，“三明医生都跑了”“三明无药可用”“三明没有好药用了”的流言几次出现，关于詹积富等医改团队人员的举报信也是不断。

随着改革动作越来越大，三明医改的政策和数据引起上级

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