澳洲全科医疗初体验

　　我曾作为一名临床医学专业学位和住院医师规培结合项目的硕士研究生，有幸通过选拔和4医院的全科基地住院医师一同赴澳参加了交大医学院和西澳大学合作的全科医学生交流项目，实地感受并学习了西方国家的全科医疗体制。

　　历时四周，西澳大学医学院为我们安排了丰富且充实的游学行程。工作日，通常在珀斯弗里医院见习，每天跟着不同的全科医生(Generalpractitioner)坐在诊室里接诊病人，感受不同文化背景下相似的人文关怀，体会不同语言体系下相似的沟通技巧，接触不同地域相似疾病的诊疗方案，感受颇深。

　　注重一级预防治疗

　　澳洲的医疗体系和国内略有不同，全科医生占了相当大的比重，除急诊之外的疾病首诊以及健康咨询、免疫接种、预防保健、疾病筛查等工作，基本上都由全科医生来承担。患者一旦有不适，会先到全科医生这里进行简单的咨询及体格检查，一些常见病、慢性医院得到解决。若无法确诊，或需医院治疗，必须要有全科医生签名的转诊信。而那里的就诊制度也是严格的预约制，一般至少预留给每位患者15-30分钟的就诊时间，视病情复杂程度酌情加时，病人只要在预约时间段内抵达即可，大大减少了在诊室外的等待时间。由于社区医生作为守门人的重要性，很多病人会固定一个全科医生，有些患者和全科医生甚至接触了10-20年，全科医生对于他的疾病史乃至社会关系都十分熟悉，无疑使诊治更加有效，医患关系更加融洽，在彼此信任的前提下，也更容易发现隐藏的问题。

　　从婴幼儿到老人，各个年龄段的病人乃至健康人都会严格按照指南进行计划免疫、疾病筛查，在妇幼保健、慢性病管理等方面的健康宣教也开展得相当到位，使得当地人对自己的健康状况都能有一定程度的认知，对一些身体表现出的异常信号能引起足够的重视。像巴氏涂片、乳腺钼靶等检查似乎已经渗透到当地人的文化中，所有适龄的妇女都会自觉前来接受检查。

　　创造医患沟通良好环境

　　与国内相比，澳洲人口密度小，竞争压力相对较小，空气质量佳，工作节奏也相对闲适，但是我惊讶地发现，好多澳洲人都有抑郁或焦虑的诊断。比起器质性疾病，全科医生通常会花更多的时间解决病人的心理问题患者要花1-2小时。有些患者甚至是一进诊室就开始痛哭，全科医生也不急着安抚，会循循善诱地等患者抒发情绪然后再慢慢进入主题，寻找患者的症结。

　　我们在全科诊所见习之余，跟着西澳大学五年级的医学生一起上全科医生分组小课，主题为难以明确诊断的疾病。一个老师带10个学生，两人一组，一个扮演医生，另一个负责点评，还请了5个群众演员来担任标准化病人(standardpatient)，每个人有15分钟的时间和标准化病人交流，在这过程中需要围绕主诉展开询问，了解家族史、疾病史、一般情况，口述需要进行的体格检查，最后给出考虑的诊断并提供合理的建议。评分标准包括眼神交流，时间控制，专注地倾听和适当地打断。有些疾病确实无法用药缓解，例如肠易激综合征，医生也很难给出一个确切的痊愈时间，这时候就需要进行病患教育(patienteducation)，给他们灌输正确的观念，给予一些他们能够接受的建议，并制定一个比较明确的随访计划。

　　提供广泛医疗衍生服务

　　除了比较大众的全科医生之外，也接触到几个全科医疗的衍生分支。执业护士(nursepractitioner)是年资较高的护士，通过特定资格考试后也具备作出诊断以及开处方的权利，医院就有一个以营养学疗法(nutritionalmedicine)为特色的执业护士，很多病人慕名前来。一位乏力伴高脂血症女性患者，通过调整饮食及运动习惯，胆固醇从7.8降至5.4。一位男性哮喘患者，咨询过免疫学家没有找到诱因，最后是通过饮食调节使哮喘得到控制。

　　还有一个分支被称作旅行医生(traveldoctor)，专门接待一些国外游客或是即将出国旅行的当地居民，旅行医生会对前者询问病史、做详细的体格检查并跟进筛检进度，对后者一般是接种疫苗、提供包含应急常用药及飞机专用收缩袜的旅行必备小包，并对可能发生的常见旅行相关疾病进行简单的宣教。

　　学习期间参观了不少当地的理疗诊所、家庭病床以及养老院。那里的理疗诊所(Physiology)治疗手法与中医有很多相似之处，按摩、推拿、针灸，不过也会利用高科技，在超声下观察肌肉收缩或是利用特殊材料造模矫正畸形。养老院除护工之外一般配备几个专业护士，若老人有不适主诉，护士会联系负责的全科医生，而没有特殊情况，全科医生会每月一次常规上门为老人评估健康。

　　四周时间太短，来不及全面体会这个城市的医疗体系，不过收获已然颇丰。如今上海大力发展全科医疗，作为一个全科医学的住院医师规范化培训生，我希望能通过自己的努力为市一级预防医疗保健做一点贡献，争取在日后的医疗工作中将早发现、早诊断、早治疗的概念，推广普及到接触的每一个个体，同时尽量多与患者沟通，不仅着眼于疾病本身，也 　　(文/瑞金级全科基地住院医师吴舒窈,编辑/中国医师协会毕教部)

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