社区医改困境全科医生资源短缺收入水平低

医疗健康行业最有价值微号“高端私人医生服务”：kgn(点上面蓝字 　　年就任北京市西城区德胜社区卫生服务中心主任时，韩琤琤对全科医生还有着本能的抗拒。

　　她对《瞭望》新闻周刊记者说：“以前都是医生坐等病人上门求诊，现在医生得主动提供服务，这种变化让我挺不适应。”

　　韩琤琤记得，当时不少医生都对即将“沦落”为全科医生想不通，请调报告、辞职报告纷至沓来。

　　现在，韩琤琤每年仍会接到离职申请，但她确信：公众、同行对全科医生的接受度、满意度正在改善。并且，全科医生的职业前景与中国医改的前途命运息息相关——“如果全科医生没有未来，中国医改就很难成功。”

　　韩琤琤的判断依据是：中国医改饱受“看病难、看病贵”的困扰，如果说建立健全基本医疗保障制度是解决“看病贵”的关键之招，那么，调整医疗资源配置不均和医疗机构功能错位，就是破除“看病难”的根本之计。而后者的核心，恰恰在于构建分级医疗制度、社区首诊制度等科学、经济的就诊新秩序，发挥全科医生健康“守门人”的作用。

　　中国新一轮医改启动两年后，亦显现出对全科医生制度的厚望：年6月，国务院常务会议决定在中国建立全科医生制度。

　　随后下发的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出：“建立适合我国国情的全科医生制度，有利于优化医疗卫生资源配置、形成基层医医院合理分工的诊疗模式，有利于为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务，缓解群众‘看病难、看病贵’的状况。”

　　年，十八届三中全会针对医疗卫生改革，提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的任务。

　　种种迹象表明，以全科医生制度为主体的社区卫生改革，被寄托了中国医改星星之火的希望。

　　缺席的全科医学

　　作为一门与内科、外科平行的二级学科，全科医学在中国医疗体系中曾长期缺席。

　　全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。全科医生则是经过全科医学理论培训的临床医生，负责提供综合、连续的医疗卫生服务。

　　目前我国全科医生约占医生总数的4.3%。这一比例在美国是30%~40%，在法国、澳大利亚等国则接近50%。“即便有些医生获得了全科医师资格证，他们也可能在注册时选择内科、外科等。高端私人医生服务 　　在专科医生的主导下，全科医生很难实现自身价值，久而久之，公众对全科医生的信任度降低，这就影响了公众利用社区医疗卫生机构提供的医疗服务。

　　以医疗资源最为发达的北京、上海为例，根据今年4月发布的《年中国卫生统计提要》，年，北京、上海的总诊疗人次分别为1.85亿、2.2亿，其中，社区卫生服务中心(站)承担的诊疗人次分别为0.41亿、0.75亿，所占比例不过22%、34%。这意味着，即便在医疗资源相对充足的京沪二地，绝大多数医院中完成。

　　放眼全国，年，中国总诊疗68.88亿人次，其中，社区卫生服务中心(站)完成5.99亿人次，仅占8.67%，医院完成25.42亿人次，达到36.9%。

　　在崔树起看来，这组数字直观解释了公众日久形成的就医习惯、就诊秩序为何导致“看病难”：“医院寻医问药，社区卫生服务中心就医者寥寥，‘上热下冷’之下，医疗卫生资源配置失衡的矛盾陡然加剧。”

　　与此同时，“看病贵”的矛盾接踵而至。根据《年中国卫生统计提要》，年，医院的次均门诊费用为.1元，社区卫生服务中心的次均门诊费用则为84.6元，仅仅相当于医院的1/3左右。

　　事实上，全科医生在年的工作总量已经是几番努力后的结果。在《瞭望》新闻周刊首度报道“医改基本不成功”的年，中国总诊疗40.97亿人次，其中，社区卫生服务中心(站)完成1.22亿人次，仅仅占比2.97%；而在本轮医改启动的年，中国总诊疗54.88亿人次，社区卫生服务中心(站)完成3.77亿人次，占比6.86%。

　　那么，“小病留在社区”究竟困在何处？

　　短缺的全科医生

　　众所周知，要想真正把“小病留在社区”，全科医生是否足量、可靠，至关重要。

　　《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》要求，到年，基本实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。

　　从国际视野看，这个目标并不算高。年，古巴、德国、澳大利亚、加拿大每万人口平均拥有的全科医生/家庭医生数已分别达到30、15、14、10人。

　　中国距离每万名居民有2~3名全科医生的目标仍有相当缺口。年印发的《卫生事业发展“十二五”规划》提到，到年，要通过转岗培训、在岗培训和规范化培养等多种途径，培养15万名全科医生。据了解，目前我国全科医生和助理执业医生不足8万人。

　　即使在全科医学发展相对领先的北京、上海，全科医生人数也显不足。北京市社区卫生服务管理中心的统计表明，该市现有社区卫生服务机构在岗人员人，按年底常住人口(.3万)及编制标准测算，全市共需社区卫生人员约5.1万人，缺口为1.9万人。

　　在数量不足的同时，现有全科医生的质量也有待提高。

　　《年中国卫生统计提要》显示，年，社区卫生服务中心执业(助理)医师的文化程度构成比分别为：研究生1.5%、本科31.7%、大专41%、中专22.2%、高中及以下学历者3.6%；从技术职务看，初级职称者占56.1%，中级职称者占31.9%，高级职称者占7.9%。

　　据北京市社区卫生服务管理中心统计，年，该市社区卫生服务机构全科医生数量为人，其中本科及以上学历者人，占全部人数的52.28%，取得高级职称的人，占全部人数的13.71%。

　　崔树起评论道：“普遍缺乏合格的全科医生一直是社区卫生服务发展的瓶颈。坦率说，我国全科医生人力短缺、学历参差不齐的情况，导致其服务能力尚不足以胜任健康‘守门人’的职能。”

　　韩琤琤说，为了“留住”患者，德胜社区卫生服务中心在人才培养上“下了血本”。据介绍，该中心现有人，其中3人拥有博士学位，22人拥有硕士学位。“我们一方面花大价钱把医护人员送出去进修培训，另一方面，我们也经常性地把专家学者请进来讲课讲学，力求提高医护人员的技术能力。因为我们认为，只有医护人员的诊疗质量得到认可，老百姓真正觉得来社区看病既有效又方便，他们才不会舍近求远，医院看病。”

　　让韩琤琤苦恼的是，辛辛苦苦培养出来的医护人员，说不准哪天就被别人挖走了。“我们的人手其实还是不够。比如我们一个全科医生大概要负责上千人的健康管理，有的全科医生每天要接诊好几十人次，过于跑量的话，恐怕就比较难提供高质量服务。”（这为服务高端人士的私人医生服务留下了巨大的市场空间--高师傅备注）

　　偏离的职能定位

　　一个需要警惕的问题是，在社区卫生服务中心工作的全科医生，其提高诊疗能力的愿望正受到干扰。

　　一位不愿透露姓名的全科医生告诉《瞭望》新闻周刊，他医院的内科医生，因为种种原因做上了全科医生，许多年后再回到原单位，发现科里新添了不少仪器设备，“有的别说用，我听都没听过，说实在的，我对自己的看病能力也就不是那么有底气了。”

　　这位医生说，他也很希望好好钻研临床，提高自己的看病能力，但现实是，自己需要承担太多公共卫生的工作，只能把很少精力投入临床。

　　据本刊记者了解，近年来，由于公共卫生的工作要求，不少建档、随访、录入等相关工作成为全科医生的工作重心（在私人医生服务团队里，这些工作完全可以由健康顾问、医生助理完成--高端私人医生服务 　　在公共卫生职能被放大、重视的同时，全科医生的临床医疗职能往往被压缩、淡化。《健康报》年刊发的《公卫与医疗不可顾此失彼》的文章披露，在某社区卫生服务中心，“原来的病房被撤销了，有的被用来存放慢病档案，有的成了数据录入的地方，还有的则空置。原有的病床、护理设备、高压消毒锅，拆的拆，扔的扔，卖的卖，坏的坏。换药室也被撤销了，现在中心连个药也换不了。由于药物的限制，连个支气管炎都治不了。由于医保的限制，想给一个患者输两组液体都成了违规操作。除了开药、输液，连雾化吸入都做不了。”

　　崔树起对这种“重公卫、轻医疗”的倾向非常担心。他说：“过去因为‘以药补医’，公共卫生成了短腿，现在反过来了，由于对全科医生的功能定位认识不足，加之经济利益的驱动，一些社区卫生服务中心忙于公共卫生，丢掉了医疗的本位，结果两条腿还是不一般长。”

　　他分析道，近几年，社区卫生服务中心大多提高了对公共卫生的重视程度，因为这项工作做不好就拿不到钱。但从临床医疗看，由于实行基本药物零差率，那么，一旦相应补偿不到位，门诊工作不赚钱，特别是干多干少可能差别不大，就会影响全科医生对临床医疗的 　　而在崔树起看来，全科医生首先是医生，临床医疗服务是全科医生的第一职责。“倘若仅仅从经济效益的角度出发，忽视全科医生临床能力的提高，医院，使医改‘保基本、强基层、建机制’的目标成为空谈。”

　　“灰心”的收入水平

　　韩琤琤观察发现，医院的招聘门槛已经升至博士学历。“这意味着一定会有一些优秀的本科生、硕士生被挡在门外，但这些毕业医院，一般也不愿选择在社区卫生服务中心当全科医生，因为全科医生的收入跟专科医生相比，还有相当大差距。”

　　据北京市社区卫生服务管理中心统计，年，该市社区卫生人员平均收入7.6万元(全部收入)。与年人均收入4.26万元相比，收入已有较大提高。但与北京市统计局公布的年北京市城镇非私营单位就业人员年平均工资8.47万元相比，仍有一定差距，更远低于该市年医院14万元的年人均收入。

　　前述不愿透露姓名的全科医生说，大家有时候也会抱怨，现在的全科医生还不如过去的赤脚医生。赤脚医生听起来挺土，但在那个年代，赤脚医生因为掌握一定的医学知识，不但受人尊敬，而且从经济收入的角度看也挺合适，因为他们不仅可以跟大家一样干农活挣工分，而且还有一份看病的收入。反观现在的全科医生，“活儿越来越多，但工资始终赶不上物价的上涨速度，有时想想也不免灰心。”

　　韩琤琤的经验是，8年制培养出来的医疗专业医生经过短期转岗培训完全可以胜任全科医生的工作，甚至可以成长为一名优秀的全科医生。“关键是要有一些倾斜政策引导医学生们来社区就业。只要国家在社区全科医生的福利待遇、职称晋升等方面适当倾斜，一定可以缓解全科医生人力不足的难题。”

　　中国社区卫生协会副会长李长明说：“人才到基层要解决两个问题：一是待遇，二是业务发展。不能认为基层医生的待遇医院医生低，不要小看基本医疗服务，不要小看在基层‘婆婆妈妈、走家串户’这些工作，它医院的诊疗。我们要敢于给基层医生合理的报酬，要有伯乐买千里马的魄力。现在一些政策制定者缺乏眼光，强调公益性却又舍不得投入。说到业务范围时，认为就用这来种常见药，管十几种常见病，用打造‘城市赤脚医生’的理念塑造全科医生和社区服务团队，既不能满足群众多层次的需求，也调动不了基层医务人员的积极性。”

　　今年1月，在北京市卫生局召开的社区卫生服务状况及思路通报会上，该局新闻发言人钟东波介绍，北京市将探索缩小社区医院同等能力水平医务人员的薪酬水平差距，实施偏远地区特殊津贴制度，推进社区首诊试点力度和社区卫生服务立法工作，保障社区卫生服务可持续发展。

　　有人担心，社区医务人员吃的是“财政饭”，本来就容易引发公众对“大锅饭”死灰复燃的疑虑，在这种情况下主张提高其收入水平，恐怕社会难以接受。

　　韩琤琤在德胜社区卫生服务中心操盘的“收支两条线”改革，以一套科学、公平、实用、高效、可操作的绩效考核评价体系，打破了“吃皇粮=大锅饭”的思维定势。

　　韩琤琤介绍，“收支两条线”的目的，在于让医务人员的收入与药品和其他医疗业务收入脱钩，防止过度医疗等趋利行为。“但我们也要考虑如何激发工作人员的积极性，调动他们的工作热情。”

　　为此，德胜社区卫生服务中心从工作数量、工作质量、满意度和物资利用率4个方面设定绩效考核内容。

　　在数量方面，数百个服务项目根据工作强度、风险大小、工作环境、技术含量、耗用时间等的不同，被简化为不同的分值；在质量方面，每个服务项目都有质量标准，活干得越好，得分就越高，优劳优得；在满意度方面，主要依靠抽样调查、问卷调查，以及聘请社会监督员“暗查”；在物资利用率方面，主要考核医疗耗材、办公用品的合理使用情况，避免跑冒滴漏。

　　韩琤琤说，德胜社区卫生服务中心在“收支两条线”改革后，日均门诊量从年的人次提高到如今的人次，业务收入从多万元提高到多万元，全部上缴市财政。此外，中心在费用控制上也走在全市前列，已经连续两年获得北京市人力资源和社会保障局颁发的相关奖项。“我们基本实现了政府要求的‘一高三降’的目标，即门急诊量升高，次均费用下降，单处方费用下降，每床日费用下降。”

　　在韩琤琤看来，最实在的“中国梦”就是“健康梦”，“健康梦”离不开全科医生，特别是当慢性病成为公众健康和经济负担的重要威胁之时。“国际经验是，任何国家的医疗卫生系统若不是以接受过良好训练的全科医生为基础，注定要付出高昂的代价。”□

　　全科医学大事记

　　20世纪80年代末，全科医学的概念正式引入中国。

　　年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出“改革城市卫生服务体系，开展社区卫生服务，加快发展全科医学，培养全科医生”战略任务。

　　年，卫生部等10个部委下发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》。

　　年，“全国全科医学教育工作会议”召开，《卫生部关于发展全科医学教育的意见》下发，《全科医师规范化培训大纲》和《全科医师岗位培训大纲》等文件亦随之出台。

　　年，卫生部等11个部委下发《关于加快发展城镇社区卫生服务的意见》。

　　年，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》要求，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点。

　　年，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》出台。

　　年，十八届三中全会针对医疗卫生改革，提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的任务。

　　年，政府工作报告提出“健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务”。这是政府工作报告首度使用“分级诊疗体系”一词。□

　　分级诊疗路径何在?

　　完善分级诊疗需要把握4个方面：基层能力要加强、医院要瘦身、医保制度要倾斜、就医观念要转变

　　刘利群已经跟社区卫生打了18年交道。“可以说，我见证了社区卫生从无到有、从小到大、从弱到强的发展过程。”在接受《瞭望》新闻周刊采访时，他如是表示。

　　刘利群现任国家卫生和计划生育委员会基层卫生司社区卫生处处长。在他看来，社区医改是中国新一轮医改的重要环节。“起码在‘保基本、强基层、建机制’的现阶段，发展社区卫生服务是我们的方向。如果基层不强，医院改革就失去了基础。”

　　刘利群曾反复揣摩其他国家发展社区卫生服务的经验。“我感觉在这方面，欧美发达国家可复制的东西并不多。”他对本刊记者说，“我们还是要坚持走自己的路，走有中国特色的基层卫生发展道路。具体来说，就是要坚持在城市和农村的基层医疗卫生服务机构，真正落实预防为主、防治结合、中西医结合。做好了这个，我们在国际上就可能为其他国家提供可借鉴的经验。”

　　如何让优秀的医生愿意留在社区

　　《瞭望》：近几年，社区卫生工作进展很快，但仍然有不少人信不过社区医生。发展社区卫生的最大难题是什么？

　　刘利群：最大的难题就是如何让适宜人才愿意去社区工作。我们知道，医院是比较低的，而人是要往高处走的，那么现实的收入差距摆在这里，加上在社区工作可能职业发展也会受到影响，所以，医学生都愿意医院就业。

　　但是不是提高社区工作人员的待遇就能解决这个问题？从一些地方的实践看，似乎并不是这样简单。有的地方政府财政也加大了对基层卫生人员的投入，但社区工作人员的积极性并没有显著提高。我们的想法是，一定要改变政府的投入方式。政府要把钱拿出来，但拿出来的钱不一定是直接给医护人员发工资，而是要让医护人员去挣，多劳多得，优劳优得。

　　另外，提高待遇就需要加大投入，那么钱从哪里来？通俗点讲，大医院的工作人员待遇高，医院赚得来钱，社区的工作人员待遇低，也是因为他们赚不来钱，而且政府也不希望他们赚钱，就是希望他们能够把老百姓的健康管理好，但是赚不来钱，没有收入，待遇怎么提高？

　　《瞭望》：政府加大投入、医保提高补偿能否解决这个问题？

　　刘利群：政府加大投入、医保提高补偿自然是主要的筹资渠道，现在也在做，但还是不能完全解决问题。

　　明眼人看得清楚，我们的医疗服务价格严重偏低，在社区看病，诊疗费和挂号费加起来也就2~3元，有的地方干脆不收诊疗费，那么，假如一个社区医生按元月工资计算，得看多少病人才付得出他的工资？而且机构运行等其他支出还没包括在内。现在医改改变了基层医疗卫生机构以药补医的运行机制，我们希望医生靠自己的技术劳务收入获得补偿，那么就应该重新测算各项技术服务的实际支出成本，价格及其分摊机制也应做出相应的调整。道理很简单，如果你希望把优秀的医生留在社区，还希望这个优秀的医生只拿很少的报酬，这是不现实的，总要有人来买这个单，所以我们还是要通过多种途径努力找出一条路，让优秀的医生愿意留在社区。

　　完善合理分级诊疗模式之策

　　《瞭望》：有社区居民反映，他们不愿意去社区看病的原因，还在于社区“没药”。

　　刘利群：这个问题主医院医生用药习惯、用药口径的问题。

　　一方面，由于社区实行基本药物制度，所以社区的药主要是有效的、安全的、费用较低的药，医院还没有实行基本药物制度，那里的药多是贵药、好药。那么，医院拿到处方去社区抓药，恐怕社区确实是没有，这就是老百姓说的社区“没药”。

　　但另一方面，医院的医生用的也是社区医生用的药，或者社区的药适当放开，在零差率的基础上允许社区代卖药，其实老医院跑了。

　　总的来说，大医院的专科医生需要和社区医生多多沟通，不仅是社区医生要医院，专科医生也要时不时到社区来看看，双方增加了解，力争建立良好关系，而不是从各自利益出发，对病人抢的抢、推的推。要看到，大医院跟社区的功能定位不一样，它们之间的对接是未来的发展方向，因此就需要建立良好的利益联系。

　　《瞭望》：医院和社区如何建立分级诊疗的问题。

　　刘利群：十八届三中全会针对医疗卫生改革，提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的任务。我们认为，完善合理分级诊疗模式需要综合把握4个方面：

　　第一是基层能力要加强。我们希望社区医护人员要能真正解决老百姓的诊疗问题，因为社区的全科医生是老百姓健康的“守门人”，如果他们能力不行，看不住门，就很难真正实现分级诊疗。

　　第二是医院要瘦身。新医改启动以来，基层医疗机构发展较快，但医院的发展更快，它们在事实上形成了虹吸效应，并且这种虹吸效应不但吸走了患者，而且吸走了医生。所以我们提出，要限制医院的规模，还要限制医院的功能定位。

　　现在的医院大病小病都在治、都在看，我们认为其中至少一半的病是不需要医院治疗的。你可以想象，医院就诊的患者减少一半，那么，它带给患者的就医感受一定会有提升，医患矛盾可能也不致过于激化。医院领导说，医院要提高患者满意度，不能够拒绝病人来医院看病，这其实只是表面现象。因为常见病、多发病医院该做的事情，医院的功能定位。

　　一些欧美国家就是这样的。除非是急诊，医院只接全科医生转过来的患者。但国外的急诊，如果病情不急，等几个小时也属正常，并不是说急诊来了就能看。

　　第三，医保制度要倾斜。国外之所以能控制分级诊疗，关键就在于医保的调节。我们也主张医保通过提高报销比例等手段，引导老百姓到基层看病。

　　第四，就医观念要转变。老百姓几十年形成的就医观念，就是认为社区医生的水平不行，医院一个主任医师的挂号费也就是十几元钱，大家有这个支付能力，所以哪怕医保不给报销，也承受得起。但我们还是要引导老百姓，常见病、多发病医院。

　　“小步走、不停步”

　　《瞭望》：统计数据显示，近几年，公众去社区看病的比例还是增长较快的。

　　刘利群：回顾社区卫生十多年的发展历程，我感觉社区自身的变化非常快，可以说是从无到有、从小到大、从弱到强，老百姓对社区的利用率和信任度也在不断地提高。但一个很重要的现象是，社区发展得比较快，医院发展得更快。所以我们的想法是，社区医改需要一个比较长期的发展过程，还不能操之过急，只能是小步走、不停步。

　　《瞭望》：医院与社区之间还没有形成良好的利益联系，对策何在？

　　刘利群：医院和社区之所以能建立良好的利益联系，医院要控制费用，另一方面，医院也需要社区的全科医生输送病人。但是目前，医院的医生不需要全科医生上转病人，而且他看病人能够赚钱，所以他也没有下转病人的动力。那么，我们怎样设计一个反向的激励机制，医院的医生失去接诊普通门诊病人的动力。比如，假如接诊社区上转的患者比普通门诊挂号的患者对医生更有利，可能医生慢慢就愿意把患者下转到社区。□

　　社区医疗喜忧录

　　由于社区卫生服务机构建设起步较晚，硬件条件先天不足等，目前部分机构只能以基本公共卫生服务为主业，治疗小病的职能难以有效开展

　　随着我国新医改的推进，社区医疗卫生服务能力的提升成为医改焦点之一。《瞭望》新闻周刊记者近日在宁夏回族自治区采访了解到，近年来，宁夏社区医疗得到迅速发展，在解决群众预防未病、看小病等方面发挥着日益重要的作用。

　　然而由于社区卫生服务机构建设起步较晚，硬件条件先天不足等，目前这些机构普遍扮演着“跳板”角色，部分机构只能以基本公共卫生服务为主业，社区医疗机构的另一重要职能——治疗小病，难以有效开展。

　　填补社区卫生服务建设空白

　　“现在不出社区，能体检能开药，方便省钱。”在银川市紫馨苑社区卫生服务站看病的66岁老人陡学英说：“医院看风湿，每次挂号、开药都排队，折腾一天本来没病都要得病了。”

　　陡学英就医的机构是宁夏从年开始起步建设的社区卫生服务中心(站)。据了解，宁夏社区卫生服务建设起步较晚，医院医院等现有卫生资源转型为社区卫生服务机构的情况下，宁夏从零开始填补社区卫生服务建设的空白。

　　银川市银新苑社区卫生服务站站长王泽清告诉本刊记者，“之前服务站都是租房子，中间还搬过两次家，人员也不足，年政府购买房屋，用房面积增加到平方米，去年人员从五六人增加到14人，不仅能进行血常规、心电图等西医检查，而且能开展针灸、拔罐等中医理疗，两万余名辖区居民的基本公共卫生服务和基本医疗得以保证。”

　　在政府的大力推动下，截至去年底，宁夏已建社区卫生服务机构家，其中各地市卫生局举办64家，医院举办71家，医院转型11家等，已初步建立了全区城市社区卫生服务体系。

　　但本刊记者走访银川、石嘴山、固原等多地市发现，由于政府财力情况和现有医疗资源基础不同，部分政府举办的社区卫生服务机构目前仅限于开展基本公共卫生服务。

　　在固原市文化街社区卫生服务中心，本刊记者看到，服务3.3万人的中心，仅有平方米左右的建筑用房，其中输液室相当于“多功能厅”，两张输液椅和一张床位除了用于基本医疗，还用于接种疫苗留观、健康教育等。设备除了消毒、血压计等，心电图、B超等都未配备。

　　“90%的工作是公共卫生服务，患者来这只能开药输液，其他检查都没法做。”该中心主任田琴说，我们的主要工作是建立健康档案、慢病随访、重度精神病管理等。一些居民得了常见病来个一次两次，社区医疗机构都解决不了，也就对我们的诊疗能力失去了信心。

　　医院是举办社区卫生服务机构的主力之一。宁夏医院举办的社区卫生服务机构占总量的近一半，但由于资金、人员等原因，部分运转也存在困难。

　　“看病的比较少，有时候一个都没有。”石嘴山市大武口区千汇社区卫生服务站负责人杨学文介绍说，这个站隶属于医院，医院较近，所以医院。

　　医院医院副院长孙士杰告诉本刊记者，他们是医院，但没有手术科室，年门诊量只有2.8万人，本身运行状况堪忧。目前办了3个社区卫生服务机构，年3月成立大武口区锦林社区卫生服务中心，医院完成，中心8个人只开展基本公共卫生服务。

　　部分医院负责人表示，医院设置社区卫生服务机构是为了完成政府交付的任务，目前公共卫生服务职能基本发挥到位，但有效分流社区患者仍很困难。

　　人才困境

　　社区卫生服务队伍薄弱是宁夏社区卫生改革面临的最大难题。据自治区卫生计生委介绍，宁夏所社区卫生服务机构共有4名人员，其中全额事业编制人员占总人数21%左右，医院下派和聘用人员人数分别占36%和43%，后两者成为社区卫生服务人员的主力军。

　　按照宁夏城市社区卫生服务发展规划规定，每万名服务人口，社区卫生服务机构要配备2到3个全科医生，一比一配备护士，以及1名公共卫生医师。但目前宁夏大部分地市社区卫生服务机构人员配备达不到标准。

　　本刊记者采访了解到，医院举办的社区卫生服务机构，医院下派。医院人员紧张，下派人员的数量和素质并不理想；同时，社会聘用人员流动性大，人员的不稳定使得社区医疗服务能力难以满足社区居民需求。

　　医院副院长张悦介绍说，医院采取竞聘的方式选拔社区卫生服务人员。由于医生下社区待遇、进修等都受影响，医院下到社区的共2名医生、4名护理人员，其他人员都是从原社区卫生服务人员中抽调或从社会上聘用，以护理人员为主。

　　“以医院举办的其中一个站为例，最终确定的7名人员中，3名之前在社区卫生服务站工作，都是护士出身。从医院下派的是1名助产医师，由于身体原因，自愿申请到社区。”张悦说。

　　医院副院长孙凯坦承，医院一般情况下会选择“有余力”的科室让能力弱的人到社区卫生服务站。医院人才也紧缺，如果下派主力到社区，整个科室会受到很大影响。

　　“举办的两个站，医生年龄约在40岁到50岁之间，就算补充人员还是会补充年龄大的。”孙凯说，青壮年医生正是学技术的时候，下到社区思想不稳定还是会自己跑回来。

　　医院还存在将所谓“不好管理”的人下派社区的情况。医院，但说起去社区，很少有人愿意，认为跟“发配”差不多。

　　“社区卫生服务机构人员能力有限，直接影响首诊效果。”张悦在下社区坐诊过程中发现，来社区就诊的儿童贫血、佝偻病较多，但因为病情隐秘、发病缓慢、社区医生能力不到位等因素，非常容易忽略，耽误病情。

　　本刊记者了解到，目前政府举办的社区卫生服务机构大多面临在编人员“渐老”而聘用人员“快走”的尴尬，两者形成年龄断层，人员难以接续。

　　田琴说，目前中心4个在编人员，年龄最大的58岁，最小的38岁，其他都在40岁以上。为保证服务开展，中心聘用了8人，4年间却走了6个人，门上贴的招聘启事很长时间无人问津。

　　相关负责人介绍说，社区医疗机构聘用人员有的辞职到私人诊所，医院、乡镇卫生院，还有的刚毕业没有拿到相关执业资格证，暂时先在社区医疗机构干着。根据经验，一般学护理的人员比较安心，医院挂钩的专业走得更快。

　　“没有成就感很难待得住”

　　在社区工作的医护人员普遍反映，医院差，医院差不多；在社区医疗机构工作繁杂，成就感很低。关键是，很少有人愿意注册社区服务急需的全科医生，因为他们认为，一旦注册全科医生相当于“扎根基层”。

　　本刊记者采访了解到，宁夏社区卫生服务人员的基本工资根据各地标准普遍在～元左右。由医院办的医疗机构，其人员有额外的奖金。

　　“在社区医院一般科室的医生要低，少的差几百元，多的差几千元不等。”王泽清说。

　　部分社区卫生服务机构为了提升人员的积极性采取了绩效考核。石嘴山市卫生局副局长王新云说，“医院是把利润拿出来对各科室人员进行考核；社区卫生服务机构是从每个人员工资中抽出一小部分，汇成考核资金。人员本来就少，考核后工资差别不大，没有多少积极性。”

　　编制和职称问题是医务人员不愿留在社区卫生服务机构的重要原因。固原市城市社区卫生服务管理中心主任雷秉海认为，社区卫生服务机构没有多余的编制，聘用人员会向有编制单位流动，本就不稳定；而在社区工作，在编人员比聘用人员工资待遇好，凡是有培训也会优先考虑在编人员，尤其是全科医生的培训只限于在编人员，这也造成人员流动进一步加剧。

　　“而且在评职称时，医院会优先评选院内医生，由医院办的社区卫生服务机构人员名额经常被挤占。”张悦坦言，医院就有一个在社区服务的人员，由于职称指标不够，医院一直没有正式聘任，医院副高职称工资。“没有成就感很难待得住。”医院的医生表示。

　　“社区卫生服务特别繁杂，一年到头总觉得工作做不过来，专科医生的能力在退化，新知识的学习也跟不上。”银川市紫馨苑社区卫生服务站医生赵光宇说，除了诊治慢病、常见病、外伤等，还要为居民建立纸质和电子健康档案、进行健康体检、上门慢病随访等七八项工作。

　　由于基本医疗是社区卫生服务机构必不可少的重要工作，为满足居民的就医需求，社区卫生服务机构急需医疗人员注册全科医生。

　　张悦说，医院办的社区卫生服务机构中，目前只有两人注册了全科医生。

　　“注册全科医生后路越走越窄，相当于一辈子扎根基层。”孙凯说，很多下社区服务医院，全科医生与其他专科医生相比，在职称评定等多方面都不占优势，如果注册成全科医生，回医院还要转回专科，太麻烦。而聘用人员又没有机会接受全科医生培训，造成这方面人员紧缺。

　　亟需理顺机制

　　部分受访人士认为，应从待遇、职称等多方面满足社区卫生服务人员的心理预期，加大实用培训力度，适当放宽社区卫生服务机构药品目录范围，让患者首诊在社区，缓解居民看病难。应理顺社区卫生服务机构的建设、管理机制，尽量减少隶属关系，加强统一管理。

　　张悦表示，医院在制定政医院利益，往往对社区卫生服务不利。应逐步将由医院举办的社区卫医院剥离，建立“中心管站”的新模式。

　　由于西部省区用于社区卫生服务机构建设的资金有限，雷秉海建议，应对重点地区采取适当倾斜政策，尤其是少数民族群众、贫困群众集中的宁夏中南部地区，给予大力扶持，促进其社区卫生服务尽快赶上全区平均水平。

　　田琴、杨学文等人强调，在社区工作成就感相对比较低，所以应在待遇、职称晋升方面给予更多优惠政策，同时尽快建立完善全科医生晋升和聘任制度，以稳定社区医务人员队伍。

　　王泽清认为，医院还是政府办的社区卫生服务机构，医院建立良好合作关系，以加大对社区医务人员实用技能的培训力度，快速提升他们的业务能力。□

　　社区卫生服务：“小马”难拉“大车”

　　由于目前未建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制、人员编制不足，以及缺少科学有效的激励机制，基层卫生服务机构缺少活力，难以发挥构筑基本医疗服务“网底”的作用

　　《瞭望》新闻周刊记者近期采访了解到，经过不断加大投入推进标准化建设，作为城镇公共卫生和基本医疗“双重网底”的社区卫生服务中心、服务站目前已初步具备服务基层的能力。但由于财政投入和人员编制不足等因素，社区卫生服务机构仍需强化“输血”和“造血”机制。

　　群众看病“舍近求远”

　　西安市目前已建成社区卫生服务机构所，其中社区卫生服务中心所，社区卫生服务站74所，社区卫生服务机构从业人员达余人，基本覆盖了主城区近万城市居民。

　　三五三八社区卫生服务站位于西安市流动人口较为聚集的碑林区，为附近社区的1.8万常住人口及周边流动人口提供基本医疗服务。当本刊记者来到这家服务站时，大厅里只有一位老年人在取药。这位69岁的退休职工张虹告诉记者：“在这里买药还是方便，开了3盒抗病毒颗粒才十几块钱。平时打针也在这里。”

　　本刊记者看到，全科诊室的医生由于没有患者就诊，站在门口聊着天；二层的康复诊室房门紧闭；而在床位区，两间病房12张床只有三四位老年人侧卧着在打吊瓶。

　　“服务站基本没有过床位紧张的现象，医疗资源一直有一定的富余。”服务站负责人屈友铭介绍说，全站只有3名全科医生和1名内科医生，不过每天的接诊量在85人上下。“实际上，只有三到四成是来看病的，而且基本是老厂子的退休职工。”

　　在其他社区卫生服务机构，本刊记者也见到这样的医疗资源空置现象。西安市未央区的大明宫社区卫生服务中心是医院分离出来的，目前同在一栋楼里的两家医疗机构，经常会出现一边患者云集、一边“门可罗雀”的现象。

　　西安市民毛峰涛告诉本刊记者，他和身边的朋友基本都没有去过社区卫生服务机构，“我们这些二十多岁的年轻人，平时有个感冒发烧能扛就扛过去，扛不医院排队。医院别说能治好，我首先害怕的是它把我的病耽误了。”

　　大明宫社区卫生服务中心副主任张辉举了一个最近发生的例子，来证明人们对于社区医疗水平的不信任并非没有理由。“上个月有附近居民发烧，在中心挂某价格低廉品牌克林霉素，4天都没能退烧，医院用上好药一天就痊愈。虽然只是个例，但如果你是患者，会怎么评价社区中心？”

　　面临多重困境

　　本刊记者在采访中了解到，由于目前未建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制、人员编制不足以及缺少科学有效的激励机制，基层卫生服务机构缺少活力，难以发挥构筑基本医疗服务“网底”的作用。

　　据西安市卫生局妇幼保健与社区卫生处处长刘璐介绍，近几年，社区卫生服务机构的基本公共卫生任务在不断增加，但由于财政实行定额补助，对于社区卫生服务机构的设备购置、更新、房屋维修、人员培训、临聘人员费用、人员办公经费等财政并未给予补助，部分区财政将正式在编人员应承担的“三险一金”，也让社区卫生服务机构自行解决。加上区级财政对社区卫生服务机构的业务收入实行收支两条线管理，并按比例返还业务收入，导致社区卫生服务机构负担加重，公共卫生任务完成质量不高。

　　同时兼任西安莲湖区桃园社区和土门两社区卫生服务中心副主任的孙安志说：“我们都快成一个小小卫生局了，但是没有权力，光是责任。”他认为，随着社区卫生服务改革的深化，上级主管部门对于中心的考核更加细化，但同时也交给服务中心很多难以着手的工作，“比如社区医疗卫生监督中有一项考核内容，是要求我们中心去娱乐场所将‘涉性服务’的人员登记在案，派发安全套进行性安全教育，同时要拍照才算数。可是卫生服务中心没有执法权，如果缺少公安、疾控等部门的配合，我们就很难完成这项工作。”

　　由于编制严重不足，无法满足社区卫生服务机构实际工作需求。目前，西安市仍沿用年的社区卫生服务机构人员编制政策，不仅现有的编制标准过低，而且人员缺编严重。据统计，西安市政府举办社区卫生服务机构核编名，实际在编在岗名，临聘人员名。其中专业技术人员为名，临聘人员占编制人数的62.6%。根据调查，按照各机构工作开展情况，实际需要编制人员数为名，是编制人员数的1.66倍，与现有编制标准差距较大。

　　另外，目前财政部门实行按比例集中社区卫生服务机构业务收入，但由于社区卫生服务机构实行药品零差率销售、居民就诊“五免”优惠、办公经费、临聘人员经费未补助等，财政部门集中业务收入时，未考虑社区卫生服务机构的运行成本，导致社区卫生服务机构零成本运行，甚至是负成本运行。而后，财政部门再以人员工资的形式补发下来，减少了财政部门应承担的经费投入，损害了社区卫生服务机构的应得补助，这种“抽血”机制伤害了社区卫生工作的积极性，阻碍了社区卫生服务工作健康、有序的发展。

　　陕西省卫生和计划生育委员会基层卫生处处长李延明告诉本刊记者，一些城区社区卫生服务机构受原有房屋土地面积限制，业务用房面积较小，达不到国家有关标准，部分社区卫生服务机构，特别是社区卫生服务站依赖租房维持业务开展。加上缺乏有效的激励机制，社区卫生服务机构既没有能够体现多劳多得的考核经费，也没有考核权限，使社区卫生服务机构无法实施有效的、具有激励性的绩效考核，这些都是造成居民满意度不高、利用率不高的原因。

　　破解难题亟需政策扶持

　　受访的基层卫生服务机构工作人员和卫生部门管理者认为，只有通过不断加大投入、制定合理的人才引进及培养政策等扶持措施，才能有效引导患者到“家门口”的卫生服务机构就诊。

　　李延明、刘璐等人建议，改变现有财政补助方式，实行预算式的全额管理，保障社区卫生服务机构在编在岗人员的基础工资、绩效工资、“三险一金”等；对于编制数内临聘人员和部分超编临聘人员，财政部门按年度事业单位平均工资给予补助，并实行保障机构基本运行费用的定额补助，包含人员基本工资、绩效工资的60%、“三险一金”、办公经费和房屋、设备维修、更换等专项经费，业务收入结余部分用于社区卫生服务机构自身发展及保障机构运行补助。

　　同时他们还建议，应进一步完善财政补助政策，加大财政投入，政府可对社区卫生服务机构提供的基本医疗服务按门诊、住院诊次给予适当补助，以利于降低医疗收费水平。社区卫生服务机构的基本建设、房屋修缮、基本设备配置和人员培训等方面的投入，政府也应当列入财政预算予以保障。

　　医院工作了30年的西安市桃园社区卫生服务中心的王金凤建议，应制定社区卫生服务机构人才引进的优惠政策，加大社区卫生服务机构的人才引进力度，对社区卫生服务机构申请调入本科及以上学历、中级及以上专业技术资格，医院有8年以上临床工作经历的卫生专业技术人员，可以实行调动审批直通车，简化审批程序，同时在职称评审、业务培训上有所倾斜。

　　孙安志、张辉等人还建议，可以鼓励城市二、三级医疗机构的医务人员，通过调动工作、对口支援、定期坐诊、技术指导、巡回医疗等形式，参与到社区卫生服务工作中。同时开展绩效考核，将考核结果与薪酬分配挂钩，逐步完善社区卫生服务管理机制和内部管理体系。□

　　强力支持下的深圳社康中心

　　在不少地方艰难推进社区首诊的当下，深圳的分级诊疗体系何以快进一步？

　　从起步到壮大，从误解到接纳……深圳市社康中心用18年的时间，不仅完成了业务上的全覆盖——平均1.78万深圳人拥有一家社康中心，并且让“小病进社康，医院”的理念逐渐深入人心。

　　社康中心，是社区健康服务中心的简称。年，深圳市率先启动社区健康服务体系建设工程，意在破解“看病难、看病贵”的痼疾。

　　数据显示，年，深圳市家社康中心共提供公共卫生服务.8万人次，较上年增长19.6%，实现双向转诊万人次，诊疗量达.3万人次，超过全市医疗机构总诊疗量的1/3。与此同时，年全市社康中心次均诊疗费用为47.3元，仅为全市医疗机构次均诊疗费用的28.3%。

　　深圳市卫计委妇社处处长周复告诉本刊记者，年社康中心诊疗比例更是喜人：今年1~5月，全市社康中心诊疗量达万人次，占全市医疗机构总诊疗量的34.7%，同比上升2%。

　　另据深圳市社保部门统计，参保人员在社康中心、门诊部、医务室等基层医疗机构就医的比例从4年9.54%上升到年34.25%；医院就诊比例则从77.84%降至45.51%，在医院就诊比例从4年的38.07%降至年的12.91%。

　　这意味着，深圳在健全分级诊疗体系方面初见成效。而“健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务”则是国务院政府工作报告确定的年重点工作之一。在不少地方艰难推进社区首诊的当下，深圳的分级诊疗体系何以快进一步？

　　如何吸引居民

　　尽管深圳市社康中心的建设成效卓著，但其打开局面却极为艰难。

　　以改革“名片”牛湖社康中心为例，~年间，牛湖社康中心的医生护士们每次下到乡间走访，都经常吃闭门羹，不仅磨破了鞋，有的医生还被狗咬，甚至有居民认为他们是上门行骗的骗子。

　　一次不行，就来四次、五次，医生护士们的真诚渐渐打动了居民。医院社康管理中心全科医疗办主任段学燕说，辖区内一些八九十岁的老人不方便来社康中心，牛湖社康中心的医生几乎每个月都会主动上门为他们体检，医院还针对高血压、糖尿病等慢性病患者建立全科医师首诊负责制，数年间，医护人员通过一点一滴的努力，改变了居民对社康中心的印象。

　　为吸引更多居民来社康中心看病，深圳于年探索家庭医生服务新模式。在此模式下，全市90%以上的社康中心、名家庭医生为签约家庭及其成员提供契约式健康管理服务，服务量达万人次，家庭医生服务重点人群覆盖率为42.6%。

　　深圳市卫生和计划生育委员会相关负责人表示，未来深圳家庭医生服务重点将是老年人、慢性病和精神病患者等人群，到年底，这部分人群的签约率要达到45%。

　　社区中医服务是深圳社康中心创新的另一个亮点。年，深圳启动创建全国社区中医药工作先进单位活动，并于次年对社康医护人员实施推广中医适宜技术的“千人培训”工作，共有位学员取得中医治未病和适宜技术培训合格证。

　　本刊记者了解到，目前深圳不少社康中心的中医推拿、针灸等科室门庭若市，很多都需要提前排队预约。按照相关规划，到年，深圳市每个社区健康服务中心至少配备一名中医师。

　　深圳市卫计委相关负责人说，要实现深圳市民对社康中心的信任和依赖，关键还在于提升医护人员的能力和水平。来自深圳市医学继续教育中心的数据显示，目前深圳已规范化培训全科医生名，人数全国最多。深圳市卫计委计划，年底，深圳每个社康中心平均拥有1.5名全科医生或规范化培训学员。同时，深圳已与美国家庭医生学会合作建立临床技能培训基地，全面提升社康医护人员水平。

　　政府强力支持

　　深圳社康中心的发展得到了当地政府的财政支持。

　　年，深圳各区财政用于社区健康服务专项经费总额为9.1亿元，较上一年增长19.2%。其中，用于社区基本公共卫生服务的经费总额为4.6亿元，基本达到每年每常住人口40元的标准。今年上半年，全市10个区全部完成社康基本公卫经费的预拨工作，共计3.14亿元，首次实现上半年拨付60%以上预算经费。

　　另据本刊记者了解，深圳参照国外模式，在坪山新区、光明新区、宝安区选取了部分社康中心试点财政全额保障的新型运营模式，按照服务人口进行全额拨款，并通过预付费方式打包给社康中心，社康中心通过服务优化减少支出，将结余部分作为绩效奖励。“这将有助于社康中心控制总费用，调动社康管理工作人员的工作积极性，减少危重患者的抢救和治疗时间。”周复说。

　　“用房难”曾是深圳市社康中心发展的一大困扰，这一难题在今年得到解决。目前深圳市共有家社康中心，除47家为社会举办外，其余均由政府举办。今年上半年，深圳市9个区的政府办社康中心免费使用业务用房，共有家社康中心的房租全部由政府买单。

　　此外，以社康中心为首诊机构、逐级转诊的医保支付模式得到推广。据介绍，目前，深圳市97.6%的社康中心是医保定点医疗机构，共绑定社区首诊参保人员万。年全市社康中心.3万人次的诊疗量中，医保患者比例达到53.2%。与此同时，年全市社康中心次均诊疗费用47.3元，仅为全市医疗机构次均费用的28.3%。

　　鉴于社康中心专家少、设备不足的实际情况，深圳市医院，使医院的专家和设备资源为社康中心共享，形成了分级诊疗、分片转诊、社区首诊的上下联动机制。截至年底，全市已完成28家医院社管中心的组建和运作，每个中心平均管理8家以上社康中心。

　　同时，深圳也鼓励各区探索推行区级、街道级社康管理机构，完善社康中心属地化、一体化、集中式的运行管理。目前，福田区、龙岗区已经建立区级社管中心，正在试点建立独立的社康组织结构，为深圳社康中心的运行模式开辟了另一片天地。深圳宝安区西乡街道于年3月成立了西乡社区健康服务管理中心，负责对所属社康中心人、财、物进行统一核算和管理，试点1年收支结余33.2万元，实现了收支平衡。

　　“最缺的是人”

　　今年8月，有人在网上曝光了医院新陂头社康中心的一张“温馨提示”，上面显示，社康中心为留住医生，让病人每人多付10元钱。

　　医院新陂头社康中心相关负责人回应称，该社康中心没有一个中医，加收的10元特诊费是给外聘医生的劳务费。

　　而据本刊记者了解，中医人才短缺的并不止新陂头社康中心一家。主管该院的医院本部也只有2名中医坐诊，医生没有时间下派到社区服务。

　　“深圳社康中心最缺的是人。”深圳市医学继续教育中心主任夏俊杰告诉本刊记者，按照国家相关要求，社康中心人员编制按每万常住服务人口8人配备，其中一半为全科医生，即每万人口配备4名全科医生。高端私人医生服务 　　年7月至10月，九三学社深圳市委员会组织的一次问卷调查显示，深圳市社康中心常驻医务人员较少，高学历人才比例低，缺乏合格的全科医师，医院的基础支持力量。随着社区人口密集化进程加快，以及家庭医生制度的推广，社区医务人员的总体数量不够。近年来，深圳市社区医疗人员数量有下降趋势，如果不采取有效措施，将面临社区医疗实际供需的矛盾。

　　九三学社深圳市委员会建议，医院应出台相应政策，医院的优秀医师到社区参与技术服务工作，并将到社区工作纳入绩效考核体系，使更多的优秀医师有动力到社区服务，此外，在全科医师难以短时间配齐的情况下，深圳应尽快出台医师多点执业的法规，医院的医师到社康中心执业，配齐社康中心从业人员数量。

　　此外，深圳社康中心院前急救功能也尚未得到充分发挥。本刊记者在采访中发现，深圳社康中心大多配有急诊室，并配有基本的急救设备和药品，但由于并未和联网，社康中心的就近急救功能尚未得到有效利用。

　　医院副院长、急诊医学科主任张文武认为，社康中心的急救是急救网络中的网底，也是开展社会急救的第一站，应该被纳入到急救网络中。“社康中心可以承担基本急救和现场急救，它不要求处理患者的全过程，而是把治疗重点放在对症处理，维持生命体征上，在最短时间内，对心搏骤停、出血、休克、窒息等进行急救处理，为以后的抢救赢得时间。”

　　深圳市人大代表杨剑昌认为，有条件的社康中心应该被纳入急救网络，相关政府部门也应该为社康中心配备基本的急救设备和专业的急救人才，最大程度地利益到社区居民。（瞭望杂志）

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