分级诊疗与全科诊所中国医疗供给侧改革的关
自年以来，随着国家医改的全面推进，我国医疗体系和全民医保制度建设在很多方面取得了长足的进步，特别是我国初步建立了覆盖95%以上人口的全民基本医保制度，“看病贵”问题正在得到逐步缓解。但是，“看病难”问题似乎未见明显改善，特别是“看病拥堵”似乎还是常态。根据国务院国家医改方案的基本思路，特别是年9月颁布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，解决“看病难”需要改革现行医疗服务体系，促进医疗资源向基层和农村流动，打破行政规划约束，建立优质资源共享的机制，真正实现有效的分级诊疗服务模式。换而言之，改革卫生服务体系的重点和难点就是要打破现行的基于单位编制的资源配置机制，医院与基层医疗服务机构的分工协作机制，推进基层首诊、分级诊疗、双向转诊的医疗服务模式，促进优化医疗资源配置、引导患者合理就医，进而逐步解决群众“看病难”的问题。那么，分级诊疗究竟难在哪儿?我国分级诊疗体系的现状如何?国际上实现分级诊疗进行了怎样的制度设计?我国医改供给侧改革下一步应该如何做?本文力求对上述4个问题进行分析和探讨。
分级诊疗难在哪儿
分级诊疗应该是全科医生与专科医生相互配合、医院高效协作的结果。从历史上看，20世纪80年代，我国就开始推行分级诊疗，主要做法是明确各级医疗机构的功能和定位，希望构建“小病进社区，医院，康复回社区”的理想就医格局。为此，各级政府出台了相关政策，各地探索了很多办法，但总体而言，由于缺乏顶层设计的制度和利益相容的机制，导致分级诊疗的效果并不满意。
通过中外医疗服务体系的比较分析，两个关键特征堪称“中国特色”:第一，我国医疗医院为中心进行资源配置和服务提供，而非可及性更高的城乡基层医疗机构;第二，医院的“单位人”，医院“固有资产”的一部分，而非可流动、可共享的社会资源。基于以上两大制度特征，医院为主的医疗服务体系自然形成“倒三角”的资源配置结构，呈现一种自上而下的布局:医院拥有最好、最多的医生，层级越低，包括医生在内的优质医疗资源越少，基层就更少。由此，患者为了得到“放心的”医疗卫生服务，其实际的就医行医院。
患者不能自发产生合理有序的就医行为，其就医行为受卫生资源分布的影响。正是医疗资源分布的“倒三角”状态，塑造了我国患者“大病小病”医院的就医行为。在这种情况下，对居民提出就医行为要合理化的要求，很难达到理想效果。与患者医疗需求联系最为紧密的应该是可及性更高的基层诊所和全科医生。这样，服务供应侧的“倒三角”在面对居民需求侧的“正三角”时，头对头的矛盾由此产生，“看病拥堵”注定成为现有体制无法逃离的系统性问题。
从源头分析，供给侧的“倒三角”更多是制度安排的结果，需求侧的“正三角”更多源于疾病分布和流病转型，因此医疗供给侧改革是当前我国医改的重点，也是重建分级诊疗制度的关键。所以，我国医疗服务体系最根本的问题，就是如何通过改革，把医疗服务资源进行重组和再配置，医院作为中心来配置所有的资源，而是根据医疗需求的分布来配置资源。
中国分级诊疗的现状
年中共中央、国务院提出新医改要遵照“保基本、强基层、建机制”的重要原则，但在后两个方面，国家在基层供给侧的改革力度仍有较大提升空间。基层医疗机构的服务能力和质量是分级诊疗的基础，也是国家整个卫生体系的基础。
供给侧的数量
从供给侧的数量上看，依据床位数和卫生技术人员数这两个指标，基层医疗机构的投医院。以年为例，医院和基层医疗机构的床位数分别为.12万、.12万，卫生技术人员数分别为.17万、.68万。进一步分析医改5年(—年)的变化趋势发现，医院、基层医疗机构在机构数上的增长率分别为23.92%、1.73%，床位数的增长率分别为46.46%、15.85%，卫生技术人员数的增长率分别为37.90%、13.74%医院卫生资源的增长率远高于基层医疗机构，以医院为中心的资源配置模式并没有改变。这进一步加剧医院集中，而非广大的基层医疗机构。
供给侧的质量
从供给侧的质量上看，医院和基层医疗机构也存在较大差异。居民不去基层医疗机构就诊的主要原因是对医生专业技能的担心，即对医疗服务质量的担心。暂且不谈提供优质的医疗服务，至少提供正确的医疗服务应是各级医疗机构的底线。要做到这一点，卫生技术人员的专业知识和临床技能是基础，但现况仍然是令人担心的。
从年各级别医疗机构卫生技术人员的学历来看，医院中研究生学历者占比最高(6.3%)，社区卫生服务中心、乡镇卫生院中研究生学历者占比很低，分别为0.9%、0.1%;医院中大学本科学历者占比最高(30.2%)，而乡镇卫生院中大学本科学历者仅占7.7%;在社区卫生服务中心和乡镇卫生院中，还有约5.0%的卫生技术人员的学历为高中及以下。从专业技术资格来看，医院中正高级和副高级者占9.5%，社区卫生服务中心、乡镇卫生院中正高级和副高级者分别仅占4.2%、1.2%;乡镇卫生院中中级以下者占85.6%。此外，乡村医生也是我国医疗队伍的重要组成部分。年我国有98.5万乡村医生，其是最贴近亿万农村居民的“健康守护人”。乡村医生具有两个鲜明的特点:一是工作年限长，工作时间超过10年者占87.0%;二是学历低，大学本科及以上者仅占0.2%，中专或中专水平者占80.8%，是乡村医生的主体。由此可见，进一步提升乡村医生的专业知识和临床技能水平，直接关系到农村居民的健康和农村分级诊疗制度的构建。
供给侧的服务量
医院为中心的资源配置模式并没有改变，医院仍然承担了大量的普通门诊服务，因此我国分级诊疗的体系和制度并未真正形成。年，我国入院人数2.04亿人，门诊诊疗人次数76.02亿人次，相当于平均每人每年5次以上的门诊。根据国际经验，医院本来不应该是提供门诊服务的地方，医院在年提供了29.72亿人次的门诊服务，约占所有门诊服务量的40%。医院是医疗资源高度集中的场所，是很有限的物理空间，门医院，必然造成拥堵。如果这些就诊者在社区、基层能够得到良好的医疗服务，如果在社区有高效的、优质的提供门诊服务的诊所和全科医生，我国居民的合理就医行为就会自然形成。
国际分级诊疗的经验
分析我国现行医疗服务体系的结构和机制，不难发现，解决“看病难”的空间和潜力其实还很大。客观而言，经过新医改的发展，我国医疗机构的投入要素水平有了较大改善。但与国际水平相比，还存在一定差距，尤其是在医务人员的数量上。从每千人医生数来看，我国(2.12人)与其他国家差距不大。但值得注意的是，我国每千人全科医生数(0.13人)远低于其他国家，美国、英国分别为0.31、0.80人，加拿大、德国、澳大利亚均超过了1人，约是我国10倍。从每千人床位数来看，我国(4.84张)已经超过了美国(2.93张)和英国(2.76张)，但距亚洲国家日本(13.32张)、韩国(10.96张)还有较大差距。
根据现代医学服务体系的分级和发达国家的实践，有效的医疗体系一般分为3个层次:第一是由全科医生提供的基本医疗服务(primarycare)。全科医疗是人们看病就医的第一站点，服务主体是根植在广大居民社区的诊所，服务的主要内容包括健康管理与促进、公共卫生、常见病和多发病的诊疗以及确诊的慢性病的长期管理等。全科医疗诊所的最大优势是灵活、便民、覆盖广，是提高整体医疗卫生服务体系效率的关键。第二是专科医疗或二级医疗，一般经全科服务转诊而至，由专科医生提供进一步的专科服务诊疗，医院均可以是服务站点。第三是三级医疗，主要诊疗一、二级医疗转诊的疑难重症，住院服务是其最主要的服务形式。由此可见，我国新医改提出的分级诊疗目标虽然找准了靶点，也有类似的关于医疗机构的分工和定位，但收效甚微的原因主要是没有摆脱以“医院”为中心进行医疗服务体系制度建设的传统思维。因为初级全科医疗的发展平台必须根植在广大的城乡居民社区，其服务主体必须是医生自主执业的诊所。从各国实践来看，初级全科医疗做得越好，整体医疗服务的效率和可及性也越好。反之，如果初级医疗关口没能把好，居民就不医院，不仅会影响一般门诊服务的可及性，医院的住院服务一号难挂、一床难求，医院医生的服务时间太短所导致的医患沟通和矛盾问题。
根据经济学生产理论，产品或服务的生产效率取决于生产要素的配置效率。就医疗服务而言，医院硬件资本和医生人力资本。这些生产要素之间如果是固定关系，没有自由选择或组合的机会，很难实现“有效”或“最优”配置。从发达国家的实践观察，美国和英国的医疗体系代表了两种截然不同的特点，经常成为我国医疗体系研究的参照系，在分级诊疗的做法和经验上也有很多地方值得我国借鉴。
美国的医疗体系是市场主导的典范，在社区中，医师自由执业举办的诊所具有很高的可及性，广泛分布在社区，负责居民常见病、多发病、慢性病的治疗和健康行为干预。医院之间具有合作关系而非雇佣关系，负责患者的转诊工作。
英国的医疗体系是政府主导的典范。然而，英国的政府主导更多是在筹资制度上，国民保健系统(NHS)的筹资基础源于国民税收，覆盖全民。从NHS的服务供给侧看，政府主导主要体现在举办提供住院服务医院，年雇佣了近4.2万名住院专科医生，其中60%同时还开业私人专科诊所。而全科医疗的门诊服务则全部由医生自主开业的独立诊所(independentclinics)提供，目前有近2.9万名医生从业。对于全科门诊服务，政府主要解决买单问题，供给侧交由社会力量主导，这充分调动了医务人员自主执业全科门诊的积极性。具体而言，英国的医疗服务体系分为两大部分——医院和诊所。90%医院医院。诊所均为全科医生自主开业的独立诊所，为社区居民提供熟悉、便捷、及时的全科门诊和健康促进服务。医院与诊所具有非常有序的分工合作机制:全科门诊在诊所，医院。医院还是诊所，均由政府买单。诊所是按人头买单，平均是每人每月～英镑，相当于0多元人民币，按诊所服务的居民人数计算。医院，则是用财政资金提供医疗服务。医院收到的总预算，在提供服务后，结余的部分会反馈到独立诊所，从而让那里的医生有极大的积极性来提供高质量的服务。因为，如果全科医院转，医院用得多了，结余就会变少，最终反馈到自己手里的也少;其次，如果转得过多，医疗同行就可能注意到，会来监管，医院的结余是由诊所共同分配的。所以每个诊所均不愿意在转诊率的榜单上排到前面去。这就是英国医疗服务体系的主要特点:通过非常有效的诊所服务系统来为医生提供收入的主要来源，医院结余部分。因为医生开办了很多社区诊所，有动力去管理好患者，居民医院。而且，大医院医生不能给居民提供普通门诊。如医院看普通的疾病，不追究患者的责任，而是追究提供服务的医生的责任，可能发出警告，严重的会吊销行医执照。这是从供方进行管理，较我国现在从需方进行管理的方式更为有效。所以，英国的医疗体系不能说完全是政府举办的，买单是政府承担的主要责任，但服务是分成两大块的，门诊主要是医生开办的独立诊所来完成，并通过很好的激励机制，让医生能在社区有广阔的发展平台，医疗服务提供得越合理，自己的收入就越多，居民也越满意，医院的总预算也节约得很好，剩下的结余还能惠及自己。这样，英国的几种激励机制形成了很好的良性循环，这也是英国医疗体系供给侧的精髓所在。
政策建议
完善医生执业条件，更大程度解放医生，鼓励医生举办全科诊所
分析我国现行医疗服务体系，在众多制度桎梏中，事业单位编制恐怕是当前阻碍我国医生全面发展的最大约束条件。事业单位编制捆绑了收入、福利、科研、升迁等各种条件，不仅客观上“绑架”了广大医生，也是诸多“中国特色”医生行为的制度性原因，导致了“手术刀不如理发刀”，医生地位卑微，扭曲了医生的执业积极性。脱离编制的机会成本太大，体外“走穴”“回扣”自然成为不得已的下策选项。
我国目前的万医生需要通过两种路径的改革:第一，医院挂钩，为患者提供住院服务和急诊服务;第二，大量医生医院提供普通门诊服务，其需要服务转型，即到城乡基层开办诊所，为患者提供可及性更高的全科医疗服务。因此，医院与医生两大投入要素的相互关系，解放医生，将医院和医师之间的“从属关系”变为“合作关系”，进一步理顺全科、专科、住院服务的互补关系，为优化医疗资源配置、提高医疗服务全要素生产力创造条件。基层诊所由广大优秀的医师自由执业，提供全科服务，这种新兴的社区诊所加上政府已有的社区卫生服务中心，就能在基层构成一个庞大的、高效的门诊服务体系。基于品牌和名声的自由执业团队不仅作为“增量”，可以提升基层医疗服务能力，还能通过合理竞争，促进作为“存量”的现有的公立基层卫生服务机构进一步改善服务质量和水平，最大限度挖掘和释放基层医疗机构的潜力。
医院有规划逐渐减少门诊，把资源集中到住院服务和急诊服务
年，医院中提供的门诊服务为26.5亿人次，提供的住院服务为1.3亿人。如果将这26.5亿人次的门诊服务均分散到基层诊所，医院将其高端优质资源主要集中于住院服务和急诊服务，医院目前的每千人床位数已经高于英、美等国家，医院的服务生态将出现根本性改变。当医患均有更多时间用于彼此交流，双方的权益能够更好统一，医患矛盾也才可能化解。
医院的服务群体是我国整个医疗服务群体的主体，约八九亿人群。因此，医院的改革和发展要尽可能地以县域层面的居民作为主要服务人群，并以住院服务和急诊服务作为未来的工作重心。目前，许多医院已经达到了二级甲等水平，而且通过远程医疗等信息技术，与医院构建了合作关系。因此，在住院服务上，很多普通手术均可以在医院完成，而非在医院，这样老百姓看病就医不仅更方便，费用也可以相应下降。需要强调的是，医院的服务也应该坚持以住院、急诊以及一般性手术服务为主，而不是门诊服务。门诊服务应在广大的基层诊所，包括乡镇卫生院、医生开办的社会诊所、村卫生室等。因为诊所基本不需要床位，初级医疗服务的平台可以更大、更便捷、效率更高，服务质量也可以更好。医院的门诊职能将会触及多方利益，但如果优质医生医院门诊，再多政策和办法均很难真正实现分级诊疗。
切实提高专科医生和全科医生的收入
医院的专科医生，医院可探索通过年薪制改革，改善医生的收入水平。对于转型到基层提供全科服务的医生，社区提供的门诊服务将是海量的，医院不再提供门诊服务，40%医院收入就可以跟医疗服务一起，被配置到在社区提供门诊服务的广大医生那里，其收入就会增加。同时，这不是来自政府新增的财政收入，医院目前提供的40%的门诊服务的转移，并不需要增加财政负担。而且，广大医生获得的增加收入将是靠自己的医疗服务得来的，是光明正大的收入，同时惠及广大居民。这部分全科医生收入主要由医保买单，配合医保支付方面改革，医保支付门诊部分的总费用不仅不会增加，还应该减少。与体制内加薪的改革思路相比，开放市场，把医生解放出来，变成“社会人”，通过分级诊疗把门诊服务转移出来，政策上更成熟，经济上更有效，财务上更可持续。
来源：《中国全科医学》——分级诊疗与全科诊所:中国医疗供给侧改革的关键
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