今年两会,官宣了几件医保信息化的大事

在一系列去孤岛、高统筹、推集采、调目录的改革趋势下，医保信息化的建设方向将产生怎样的转变？”

年，国家医保局正式成立，伴随相关职能的调整转变，开始牵引各项医保业务迎来有力的信息化变革。

年，国家医保局宣布筹建全国统一的医保信息标准及信息平台，此后包括重庆、湖南、山东等各地医保局也都借力第三方力量，加速医保信息化平台的建设步伐。

医保信息化建设作为医保改革的重要一环，拨开覆盖其表面的技术性面纱，它代表着利用标准化、信息化、大数据等技术手段革新医疗保障治理，是改变每个人医疗保障体验的关键一步。

在近期召开的全国两会中，各位政协委员和人大代表也带来了医保改革的相关提案，如：

医院党委书记唐金海：建立数据共享、医保支付结算等为一体智慧医疗联合体。

医院副院长任千里：建议加快推进医保支付改革，对重大疾病在实施按病种付费。

上海棋森投资董事长冯琪雅：建议利用人工智能和物联网等新技术，推动医保体系的数字化支付。

遵医院院长庹必光：建议执行统一的国家医疗服务项目及医保政策。

医院主任饶文霖：建议推动基本医保省级统筹和门诊费用跨省直接结算。

同时，年政府工作报告也指出，在医保改革中，将推动基本医保省级统筹、门诊费用跨省直接结算，建立健全门诊共济保障机制，逐步将门诊费用纳入统筹基金报销。

显然，在已经完成药品医保谈判、DRGs医保付费等一系列举措之后，接下来的十四五，医保体系可能还将迎来新的深入改变。

而在这一系列去孤岛、高统筹、推集采、调目录的改革趋势下，又将对医保信息化的建设方向产生怎样的转变？

省级统筹：重塑医保信息化新棋局

在所有两会医保相关提案中，分量最重的就是省级统筹制度。

医保制度建立之初国家曾要求，各地医保原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。按照属地原则，根据自身情况参加所在统筹地区相应的基本医疗保险。

在实际推行中，因为地区及城乡经济的发展差异，过去各地医保统筹方案都普遍停留在市级或县级单位。

这也造成各地医保基金规模和使用情况，与地方行政和经济实力高度绑定，出现各市县支付的起付线、封顶线、报销比例，以及定点目录完全不同的现象，每个地区都享受着差异巨大的医疗保障服务。

据北京人社局和国泰君安证券研究统计，因为各地医保报销比例及相关政策差异，相比发达地区，城乡居民基本医疗保险实际报销比例大多不到60%，在齐齐哈尔、大同等地区实际报销比例甚至不足10%。

此次两会中，全国人大代表饶文霖也表示：“在地区级医保基金统筹背景下，发达地区因常住人口多，年轻劳动力多，医保统筹基金较为充裕；而欠发达地区老人、儿童较多，医保基金历年亏损，陷入人越走越穷，越穷医保越差的情况，欠发达地区老年人实际享受到的医保报销政策甚至远低于发达地区的年轻人。”

这种地区差异情况，显然脱离了医保调节收入差距以促进公平医疗的初衷。而医保基金的省级统筹将彻底改变这种不合理的现状。

一方面，通过扩大资金池，可以有利于加强基金共济能力，推进各地医保标准的一致化，提高基金使用效率，消弭地区间差距。

另一方面，通过管理权限的上移，也可以从更高视角，构建医保控费的监管体系，对药品采购，最高限价实施动态调整。

籍于此，在“十四五”的开局之年，对规划制定起到纲领性作用的《关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和年远景目标的建议》也明确提出“推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹。”

随着政府工作报告的重点标注，意味着省级统筹或将成为未来一年最大的医保动作，从医保信息化角度，该制度的推行也意味信息化平台顶层设计体系、抗风险逻辑及监管系统的彻底改变。

雷锋网了解到，作为医保信息化的“新人”，平安医保科技在年成功中标国家医保局信息化建设第七包后，接连拿下19个省平台项目，居市场领先位置。其中，值得一提的是，与山东省医保局合作，上线了全国第一个省级智能监管系统。

该系统建设之初，就将医保的省级监管作为主要目标，并结合山东医疗能力实际情况进行本地化设计。

据项目负责人介绍，该系统通过建立和省级监管工作相匹配的信息系统和管控体系，以及设计省级对地市级的评价管理指标，完成了省医疗保障局与地方医保经办部门的联动，使山东医保基金管理实现了“全省一盘棋”的效果，在全国医保信息化改革中打造了特色的“齐鲁样板”。

医保数字化支付：信息工具加强支付杠杆

除了省级统筹，医保的数据管理与支付方式改革，也是此次两会