同工是否同酬同病是否同价万字长文
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自年开始的公益性医改至今已过十年，取得的成绩很显著，存在的问题也很突出。改革不能停止。改革还在路上。
医院内部管理篇
一、同工是否同酬？
这是一个理论与实践明显脱节的选择题。理论上，毫无疑问选择同工同酬，医院内部管理上也一直提倡同工同酬，但实践中，却因为诸如编制问题、职称问题而做不到同工同酬。同样的岗位，做同样的事情，有编制的职称高的收入明显高于无编制的职称低的。
编制改革已经提了很多年，但怎么改，改到什么程度，从实践上看，存在不同看法和做法，要调和一致很难。从道理上讲，基层、经济水平相较低的地区，以编制的稳定性来吸引人才，是编制管理的价值溢出，也是政府加大投入的核算基础，医院、医院，编制数越多。编制成了行政管理“抓大放小”的帮手。
职称的存在，是中国特色，怎么更好地服务于临床也是近些年的热点话题。但同样的事情，高职称的来做其费用或价格就要比低职称的高，怎么都说不过去。
职称不能成为行政管理“抓高放低”的手段，职称的高低应该对应于做具体事情的技术准入门槛和相应的报酬。合理的方式，对低技术门槛，高职称的不值得做；对高技术门槛，低职称的不能做。
职称要体现临床医疗领域的技术特点和技术含量，更好更明确地服务于临床，服务于患者。这样的职称设计，会因为疾病类型的多样化、诊疗技术的不断创新而使得职称自然具有了不断精进的特性，也改掉了现在一旦到了正高，就无前进动力的问题。
编制与职称是当前同工不同酬的直接原因。对其的改革，并不会完全解决同工不同酬的问题。
原则上，行政管理由于管理幅度有限而出现的“抓大放小”、“抓高放低”的现象，也需要视情况加以调整和改变。编制问题，抓住两头，放活中间，可以是今后行政管理的新选择。即对国家需要的经过实践检验的高技术人才（比如职称评定调整后存在动态特性的正高人员）和基层、老少边穷地区医疗机构的医务人员给予编制备案。而职称问题，如前述，调整作为诊疗技术准入门槛。而收入核算方式，应该以基于不同进入门槛而存在的实际工作内容、承担的风险、耗费的资源（RBRVS，资源基础相对价值比率）的差异来重构医务人员收入的相对比价关系，放弃基于与实际工作关系不大的个人标签的差异。
同工同酬，是社会公平的基本原则，也是效率的基本原则。
二、绩效考核是做加法还是减法？
这个也是理论与实践存在脱节的选择题。
都知道过度医疗、诱导需求不合理，都知道因为信息不对称的存在使得医生会面临很高的道德风险。国际上的通行做法，几乎很少对医生或医务人员做接诊患者工作量的考核，以防止出现反向激励导致过度医疗、诱导需求。其评价的核心与重点是医疗质量，是患者满意度。
那么，如何激励医生满足医疗服务所需的效率呢？
医院，比如梅奥，是文化价值观考核。这个看似有些不着边际，但如果把文化价值观进行细化、形象化、具体化，其实是可以实操的。而且，更适合度评价。
当然，文化考核不会那么硬，更倾向于一种长期性的培养与塑造。在讲求硬管理的氛围中，可能无法满足效率的追求。
若是需要对工作量考核，不论是基层，比如涵盖公共卫生服务，还是高等级医疗机构，比如控制规模的无序扩张，其实都需要对单位时间内的工作总量进行预测或预估，当然，新近提出的加强网格化管理，不但方便了预测工作的合乎精度的完成，也框定了工作量的大致边界，必将改变医疗机构的运营逻辑，从原来的开放性粗放式转变为有界性精细化。
医院管理要求的预算管理，其基础其实也是基于工作总量的预测，无论是长期的战略管理还是短期的计划管理，都需要将包含工作总量的相关预测分解下去，分解到个人，订立个人的目标系统，这就是精益化管理。
基于个人工作量的预测和目前信息系统的工作能力，进行工作量的减法考核已具备条件。可以说，逐渐开始推行的医疗资源网格化，医院内生的管理需求。
与减法考核对应的薪酬模式，就是年薪制。年薪制的出现，对改变现在收入灰色化、层级化、收入差距过大等问题都有助益。
上述这些，在方法、工具、技术上都已不存在任何问题。问题在于：在人们的观念上，医疗机构的好坏等级层次还是靠门诊量、住院人次、床位数、手术量来比较和衡量吗？
其实，依据连续医疗而形成的患者全生命周期质量评价与患者满意度评价，可能更加适合医疗机构在网格化管理下的考核。这些从方法、技术、硬件上都已可行，能否施用，还是观念，还是选择。
三、组织结构是依流程还是依职能构建？
医院传统的组织结构是依职能构建的。而这已经很难适应今后医疗体系运转的需要。
分级医疗，包括异地就医，在信息化条件下，其实已是构成了一张信息流动的网。各个节点是有机融合还是信息孤岛，就在于如何从制度上打破这个已经完全可以打破的信息藩篱。
每间医疗机构，是一个节点。这是成本的边界，也是法律责任的边界。但，这不应该是医疗服务的边界。
基于DIP、DRG，以及与其配套的就医流程（含临床路径），借助信息系统的连接，完全可以构建基于患者全生命周期的连续医疗服务链条。尤其是紧密型医联体、网格化管理、全科医生这些制度措施的合力施为，每位就诊患者在全科医生那里开始的每一次就医行为，都意味着一个涵盖了紧密型医联体内所有医疗机构，以及根据疾病严重程度而外接的比如国家区域医疗中心、国家医疗中心等医疗机构的连续（终身）医疗服务链条的启动，在这一链条中，就医信息、出诊医务人员、病案信息、预后转归等等，都将清清楚楚地存续于信息系统中，与该患者终身相随。
诊疗质量如何、医务人员的文化价值观理念与技术水平、服务态度水平如何，在这样基于长期主义的行为记录中，应该都可以最大化地实现信息对称。可以说，基于流程、医院组织结构的构建，以及基于此的全社会全生命周期连续医疗体系的构建，是已经可见、可行的催生价值医疗的有效有力的抓手，这是强调个体权益的所谓有限治理的资本主义社会所无法达至的。
基于信息系统和流程管理，将是社会化大生产、大服务的物理化基础。只有社会主义社会才可能构建这样的大生产、大服务格局。
相比流程的连接性、连续性、记录可保存可调取、责任可追溯，基于职能的组织结构建设，是碎片化医疗、责任追查成本过高，无法精细化管理的关键缘由之一。
按职能构建组织结构，在信息化或者数字化时代，已经是严重落伍，必将被淘汰的。于此对应的现在广泛存在的职能管理人员，都将依医疗服务流程、职能服务流程中的不同角色而存在，职能管理将让位于流程管理，职能将以流程服务角色存在于流程中。
医保支付篇
四、同病是否同价？
同病不一定同价，但存在前提条件。比如地域不同，以及不同的支付方。
地域不同，意味着不同经济水平的地区，其医疗服务价格不一样。这一判断，在国内的异地就医报销上就体现得很充分：就医地和转出地的价格不一样。
不同的支付方，最简单也是最直观的例子，就是由医保支付和患者自己支付，其价格自然也不一样。
但是，如果是在同一个区域，由同一个支付方支付，同病按理就应当同价。否则，就会直接损害公平、损害患者的利益，最终也会损害效率。
医保支付改革，选取了DIP和DRG这两种以疾病分类为基础的支付方式。从这两种模式对管理、数据的规范性存在不同的要求来看，两医院类型存在不同。按照现有或正在构建的医疗体系来说，DIP因为其对管理、数据的规范性要求相较不高，更加适合以基本医疗服务为服务内容的医疗机构，比如紧密型医联体。这种适合，除规范性要求以外，也存在紧密型医联体未来将按总额支付，而DIP相较DRG更加全面（包括数据全——全量数据，维度全——主辅目录，层次全——三级目录），以及点数法总额预算，也契合总额支付这样的付费方式。
而DRG则因其对规范性要求更高而更加适合以疑难杂症为主要对象的医院，比如将要建设的国家医疗中心、国家区域医疗中心。这两种支付方式，都面临着同样的问题，即同病是否同价？
国际上已经实际运转多年的DRG的实践经验，同病当然同价。可是，国内实际却是在DIP、DRG的相应试行方案中，关于同病是否同价，在阐述“等级系数”时都有一句相同的解释：医院的成本医院。
这当然不能成为同病不同价的理由，这不仅损害了患者的利益，损害了公平，也压制了提升服务效率的动机。若是因为医院因为确保质量而提高了成本，也就是低等级医疗机构质量相较为低，这中间就存在一个价值判断：
如果低等级医疗机构的诊疗质量是满足要求或标准的，那么同样的疾病，高等级医疗机构是否存在过度医疗？如果医院的质量是合乎要求或标准的，那么，低等级医疗机构因质量不佳是否还适合接诊？
质量是门槛，无谓地拔高或降低都无意义。如果同样的质量结果而医院是因为更高档更先进的设备、更宽敞更豪华的医疗用房等资产规模大而导致的折旧费用偏高、或因编制职称等人力资源成本相较更高，则，这样的高成本就是过度医疗的样态之一是无价值的。
因而，无论怎样，同一统筹区域的医保支付原则都应该是同病同价。而这一原则的必要条件是对质量的严格管控，但这与支付价格是否存在差异无关。
自年开始的公益性医改至今已过十年，高等级医疗机构的规模扩张动力源源不竭，基层医疗机构的服务能力迟迟无法提升，分级医疗因为基层医疗机构无法承担起守门人的角色而迟迟得不到有效构建，同病不同价（源自对高等级医疗机构的财政补偿）应该是原因之一。这无疑是在鼓励高等级医疗机构不断购买高新尖设备、新改扩建医疗用房。
这些年，医疗费用的增幅持续高于GDP增幅，个人的实际负担水平纵向比较有所减轻，但横向比较仍远高于发达国家（见下表一、二、三）。
表一：医疗费用与GDP增幅比较表
表二：个人支出占医疗总费用比例历年变动
注：表一、二数据来源：历年《全国基本医疗保障事业发展统计公报》《人力资源和社会保障事业发展统计公报》《我国卫生健康事业统计公报》和《国民经济和社会发展统计公报》
表三：个人支出占医疗总费用的比例年中美德英日横向对比
而与高等级医疗机构的资产规模却在快速扩张相对应的，医务人员的收入呈现出差距拉大、层级化、一线收入相较偏低等现象。抑制高等级医疗机构投资动机，是提高效率、增加一线医务人员收入、减轻不同医疗机构之间差距、加快构建分级医疗、降低个人支出负担的必要抓手，而同病同价无疑是举措之一。
五、医保支付是成本导向还是量力而为？
医保支付改革，在药品、耗材等定价上取得了不错的成绩。而医疗服务定价，却似乎困难不小。
这困难，客观的说，有医疗服务相较药品、耗材更加不容易标准化且因个体差异更偏向定制式的原因，但也存在自身行政化管理偏重的原因。
药品、耗材的利益主体基本是市场化主体，因此，基于市场规律的“带量集中采购”就可以发挥作用。而医疗服务能否采用“带量采购”呢？理论上是可以的。但这就会考验医疗机构，尤其是高等级医疗机构的成本管控能力。而这项能力，经过这么些年的观察，实在是堪虞。
年公益性医改开始，发现医疗机构真实成本的工作一直在进行，年出台的《关于医院建立总会计师制度的意见》，在医院内部设立总会计师，就是以规范化成本核算，标准化成本归集，医院真实成本为目的。
但施行几年下来，效果并不令人满意，这点从DIP、DRG没有采用成本而是用费用来作为核算的基础就可以看出来。若是医保采用与药品、耗材类似的“带量集中采购”的方式，恐怕医院参与的积极性就不会高。市场化的手段对非市场主体作用有限。
但是，若是不能量力而为，即以网格化管理为基础，区域内实际筹集的医保基金为总额，进行医疗服务的采购，那么，降低个人支出负担，提高一线医务人员的收入也将因成本管控不力而无法有效或尽快达成，目前已经开始的医疗服务价格调整，通过压缩药品、耗材形成的费用空间，恐怕也很难转向提高医务人员的收入，毕竟前几年规模快速扩张形成的资产包袱需要消化。医院资产轻量化，严控资产投资，的确是在考验高等级医疗机构成本的管控能力。否则，因药品、耗材带量集中采购形成的费用空间，恐怕就又转为资产投资、规模扩张的资金源。
医保针对医疗服务的支付采取量力而为，短期内看难度还是比较大，但若仍是采用成本导向，可能医保支付改革现在取得的一些成绩又会被规模扩张吞噬干净。
可行的解决之道，一是加快医疗服务的分类及技术门槛设定，从医疗服务的技术角度强化分级医疗；二是必须给商业保险，即高端医疗服务以真实的空间。
原来的按10%核定特需服务，并没有真正重视高收入高净值人士的医疗服务需求，每年大量的境外就医就证明了这点，而这10%的额度几乎无差异的分摊给了每一位就医患者，又增加了低收入患者的负担。
如何重视高端医疗服务需求，是高等级医疗机构必须研究的课题。当然，尽快催生高端医疗服务，又产生了下一个选择题。
六、医疗服务是混业还是分业？
所谓混业、分业，就是指医疗机构尤其是非营利性医疗机构，或者公立医疗机构是否同时提高基本医疗服务和特需医疗服务。同时提供的，就是混业，分开提供即医疗机构只提供基本医疗服务，就是分业，这基本是非盈利性医疗机构。营利性医疗机构可以混业。
关于混业、分业，国际上的医疗实践也有自己的特色。
以英国的医疗服务为例。NHS所属的医疗机构给相应人群提供近乎免费的医疗服务，类似于国内的基本医疗服务。而需要特需医疗服务，或者高端医疗服务的，则由私立医疗机构提供。英国的NHS显然是分业的，其个人负担比例很低。
美国，除了依据年龄、收入、生理健全条件而设立的MEDICARE、MEDICAID等由政府负担的社会医疗保险提供基本医疗服务外，大量的中间阶层、普通人群由商业医疗保险提供医疗服务，而商业医疗保险所提供的医疗服务内容边界也很清晰，给予了不同支付能力的人以更加明确的选择空间。
正是因为美国医疗保险在承保人群、承保内容上予以了清晰界定和划分，即各个不同医疗保险主体相互之间是闭合的，因此，美国的医疗机构可以混业，也就是同一医疗机构可以接待不同的医疗保险参保人群。美国医疗保险的这种闭合管理（英国NHS实际上也是闭合的），使得虽然医疗总费用及人均医疗费用全球最高，但个人负担比例却很低。
保险业务，需要对参保人承保边界给予清晰承诺，需要闭合管理（相关内容请参阅本人撰写的《医保药品管理需要‘三闭合’》）。无论是通过医疗机构分业进行边界划定，还是医保服务内容的清晰划定，都是闭合管理。
对照国内，当下医疗机构都是混业，但因为基本医疗保险的承保边界不清晰，是敞口式，所带来的后果就是个人支付比例高居不下。与美国医保业态比较，不同保险参保人群不可能跨界，也不可能让参保人承担所谓的保险外费用，就像国内存在的所谓自费（与报销比例相对的是自付费用）费用。也不存在获得了社会保险的人群还要去参保商业保险。美国医疗保险的闭合管理，才可以有效杜绝保险公司的道德风险（拒保）和医疗服务机构的道德风险（过度医疗），而后两者，也是国内商业保险无法壮大，个人支付比例高居不下的原因。
国内目前这种全员参保基本医疗的方式，就需要参考英国NHS，通过医疗机构比如非营利医疗机构只能提供基本医疗服务来对基本医疗保险进行闭合管理，即分业。而需要选择特需服务或高端医疗服务的，可以去营利性医疗机构。当然，营利性医疗机构可以提供基本医疗服务，但账单上就不容许出现所谓自费项目。
医院参与高端医疗服务，一个需医院完全可以是营利性医疗机构，或者，营利性医疗机构的所需资本完全可以来自于政府，毕竟税收本身也是国民福利。而公立营利性医疗机构的设立，可以将原本过度采购的高精尖设备、超过需要的医疗用房从非营利性机构转移至营利性医疗机构处，通过高端医疗，既增加了医疗机构的收入，提高了医务人员的收入水平，也减轻了非营利性医疗机构的资产负担，当然，也减轻了基本医保的支付压力。
医疗体系的选择题
七、患者是随意就医还是连续医疗？
上个世纪70、80年代，医疗体系的就医系统基本采医院这样的设置。职工医保启动后，医院仍然被保留。笔者亲身的感受，比如武汉市，年启动职工医保，年启动城乡居民医保，患者想去比如本地的所谓“四大”（同济、协和、人民、中南）还需医院开转诊单。
到年，“四大”才被批准接入医保。而在未接入医保前，医院，可谓是“门前冷落车马稀”。而年后，医院接入医保，且患者可以直接就医，“比肩接踵人山人海”就成为了日常。
原本为了让患者可以更加方便地接入优质医疗资源，却因资源稀缺就医的随意，反倒让优质医疗资源更加难以被患者接触到。最为典型的例证，就是“号贩子”的长盛不衰。以及，见惯不怪屡见不鲜的“一床难求”。
患者选择优质资源是人之常情，但资源的稀缺就使得患者选择成了某种拍卖机制——价高者得。但因绝大多数优质医疗资源都是公立的，因此，医院接诊患者的规模就成了平抑这种拍卖机制的应对之策。而依照威廉鲍莫尔的研究，服务业不具备因“学习曲线”而导致的“规模效应”。实际的结果，就是出现所谓“三长一短”，患者与医生都疲惫不堪，患者满意度、医生满意度都高不到哪去，医患纠纷日益增多。
患者的随意就医（有学者称之为“自由就医”。笔者认为，自由一词意味着行为人知晓自身行为的后果，并承担责任。而实际上，明显存在的信息不对称，使得患者基本不知道自己就医的后果，也无法承担相应的责任。因此，“随意就医”更为恰当。当然也意指了体系如果继续放纵这样的随意，多少意味着对患者的不负责任），对医疗体系、资源的冲击，在本次新冠疫情中，得到了集中体现。
当然，更为重要的是，随意就医意味着医疗质量的不受保障，以及因资源集聚而导致服务价格的飙升。现实的医疗质量由于医学本身的不完美，依托更多的仍然是医生的职业素养。遇到职业素养高的医生，是患者的运气。遇到职业素养低的医生，患者基本是自认倒霉。维权成本高，专业知识匮乏，证据找寻保存难，都是随意就医而使质量责任追溯难从而质量难以确保的原因。
长此以往，保持高职业素养的成本会日益高企，劣币驱良币。这也医院就医，基层医疗机构被“虹吸”、医疗服务能力无法提升、服务质量无法得到保障，几近不良循环。
在市场经济成分更多的英美国家，患者随意就医也是受控的。美国的首诊由家庭医生完成，英国则是全科医生，转诊都需经过首诊审核。前述的梅奥诊所，作医院，也未鼓励患者直接就医，而是借助对首诊医疗机构——医院的扶持、培训，获取更大的价值溢出。
在原国家计生委印发的《进一步改善医疗服务行动计划（-）》中，提出了连续医疗服务，并给出了解释：医联体内实现电子档案和电子病历信息共享，医疗机构间以单病种一体化临床路径为基础，明确分工协作，以病人为中心，为患者提供健康教育、疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等连续医疗服务，完整记录健康信息。
考虑到DRG、DIP疾病分类对单病种的替换，基于DRG、DIP疾病分类的一体化连续医疗服务应该是构建前述全生命周期连续医疗服务链的核心。而全生命周期连续医疗服务链，则是以全科医生（家庭医生）为医疗体系接入端口，以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为特征的分级医疗框架，以连续医疗服务为主体，以就医服务流程为路径，以信息系统（信息流通、交换、鉴别、保存）为媒介载体，实现责任可追溯、质量有保障的整合医疗服务。
从信息经济学的角度，随意就医是一种类似随机的单次博弈，对患者和医生以及医保方来言，其实都存在很强的道德风险。连续医疗服务，以及全生命周期连续医疗服务链，则是重复博弈，通过完整记录整个就医信息，可以大幅降低信息不对称，压制道德风险，也是对良币的正向激励，医疗质量的保证程度也将大幅提升。
因此，在连续医疗服务已经正式提出，且各项技术条件尤其是信息化水平都已达至所需要求的情况下，通过网格化管理、全科医生、信息系统等这些制度及措施的有效合作，构建全生命周期连续医疗服务链应该成为紧密型医联体的关键工作内容。
八、是市场竞争还是计划分配？
根据《医联体管理办法》，医疗服务区域将根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗卫生资源分布等因素，划分为若干个网格。原则上，每个网格由一个医疗集团或者医共体即紧密型医联体负责。这样的设定，是否意味着今后，医疗资源的配置将采用计划分配方式，而不是市场竞争？
当然，上述是基本医疗、基本医保范畴内的。中国的医疗体系或医保体系，还涉及高端医疗及商业保险。这部分理应是市场竞争为主体。那么，应该是怎样的竞争模式呢？
（1）计划分配，如何确保价值？
一个网格内，按制度设计一般只有一个紧密型医联体，这种计划分配意味着因为缺乏竞争，将使得对其所提供的医疗服务是否具有价值，需要新的措施和方法加以评估与管控。
价值是效果与成本的比较。就价值的分母来言，通过总额预算与总额支付，采用量力而行的原则，依据DIP、DRG疾病分类之间的比价关系，医疗服务的价格也就是支出费用或成本可以确定。
接下来，就是对价值的分子即质量效果的管控了。前述所谈的，借助全生命周期连续医疗服务链可以有效降低信息不对称，从而提升医疗服务质量。但这是长期化的措施，如何对短期行为也能发挥效力，还需采用以下几种方式：
加强对紧密型医联体的考核。目前都是按单个医疗实体进行考核，需要增加对紧密型医联体的整体考核。由于紧密型医联体由基层和核心医疗机构组成，按每个实体考核，成本太高（当前国家集中考核只在三级，二级已落实到各省。这也是出于成本考虑）；按一个实体考核，然后由其内部考核作为补充，其实又存在疏漏，质量管控的及时性有缺失。既要考虑成本，又要提高针对性及时性，就需要提高患者满意度在考核中的分量，不仅是单次考核患者满意度权重占比，为了防止出现虚假评分，还应该增加参与评价的患者数量。
按照全生命周期连续医疗服务链的设置，每一位患者在全科（家庭）医生处就医时，都会开启就医流程。这一就医流程不仅在医疗机构内部的信息系统被激活，也同时会在患者比如手机APP等服务软件里被激活。因此，从技术角度，每一位患者就医结束，都可以实时或按照系统设定时限给出满意度评价。这样及时的大数据的满意度评价，除非是有组织的虚假评分，否则，就应该是更接近真实的。
提高事后的处罚力度。提高事后处罚力度，更多的还是警示作用。因为一旦发生了质量事故，其实对任何一方都不利。
降低患者维权成本，提高信息透明度。患者维权，《民法典》已有相关规定。但如何降低患者维权的难度，可能还需做深一步的制度设计。
（2）市场竞争，如何确保价值？
按照现时的体系设计，可能存在竞争的就医环节，一个是基本医疗服务体系内，需要从紧密型医联体转诊医院，比如，区域医疗中心时。虽未明确数量和构建方式，但从各地区现有的省属和部属医疗机构的数量看，区域医疗中心可能不会是一个（《医疗联合体管理办法》医院、医院、医院独立出紧密型医联体，其可能的去向或定位就是区域医疗中心。而且，《“健康中国”规划纲要》里也提到要建设一批区域医学中心）。
既然不是一个，那么转诊时就存在选择。选择可以通过市场竞争也可以通过计划分配来完成。笔者希望是通过市场竞争。
这些医疗机构，一方面可能需承接紧密型医联体转诊出来的患者，另一方面，也应该去开展高端医疗服务（如前述，这种混业的出现，就需要基本医疗保险和商业保险进行闭合管理，否则，患者的利益受损，高端医疗服务、商业保险也受压制）。因而，另一个可能出现竞争的就医环节，就是高端医疗服务。
前者，是区域医疗中心之间的竞争。后者，是区域医疗中心与民营医疗机构的竞争。这两种竞争存在着不同的竞争内涵。
区域医疗中心与民营医疗机构的竞争。
这中间，存在着民营医疗机构的定位问题。后续会进一步谈及。这里先预设民营医疗机构无法承接紧密型医联体转诊患者。因此，该竞争实质是商业医疗保险之间的竞争。这一结论也是基于一种假设：商业医疗保险会因为竞争结果而会相应调整对医疗机构的结算费率。
这样的竞争，很显然，应该是基于价值的竞争。这是正确的方向。当然，此时的价值形态，可能与基本医疗服务所追求的价值有所不同：后者是价格一定，效果更好；或者，效果一定，价格更低。而前者一定是价格高，但效果相较更好。这种价值形态，无疑是创新应用的主战场。至于服务的更私密、更贴身、更周全，服务场所的更豪华，也是需要的，但技术创新理应是关键、核心。
对公立的区域医疗中心来言，基于高端医疗服务的技术创新，相比当下，可能空间会更大。对民营医疗机构来言，高端服务可以说是一种特色，但如何寻求在技术上的创新，打造属于自己的技术品牌，也许是民营医疗机构能否真正分食高端医疗服务的关键、核心。
公立医疗机构借助紧密型医联体可以深耕社区，可以做患者分析。民营医疗机构若是无法深耕社区，恐怕也分食不了高端医疗。靠广告、靠近乎欺瞒的行医方式，是饮鸩止渴，长久不了。今后，随着医疗质量的严格管控以及信用管控联动，“灰色行医”“黑色行医”肯定会被驱逐。通过医生集团，以个人诊所及医疗机构联合的形式，开展高端医疗，是一种可行的选择。现时，高端社区已开始成型，公立基层医疗机构在服务的灵活性、以及个人品牌知名度上，可能都无法与高端个人诊所相比。这是民营医疗机构分食高端医疗的突破口。
这类竞争的存在，尤其是民营医疗机构+商业保险，可以提供医疗服务市场化定价的有益参考，对合理修正基本医疗服务定价、公立医疗机构参与高端医疗服务定价，都有助益。
区域医疗中心之间的竞争。
这类竞争是否存在，要看行政管理部门的考量。这种竞争的存在，对高端医疗服务的良性发展有帮助，对承接高端医疗的公立医疗机构的良性发展有帮助，对承接基本医疗服务的医联体的良性发展有帮助。
如果可以选择区域医疗中心，在总额支付及质量严管下，紧密型医联体自然选择价值更高的医疗机构，这会促进区域医疗中心更好地提供价值医疗，同时，也更好地支撑了高端医疗服务。
类似于梅奥诊所，区域医疗中心为了积极参与竞争，就要对紧密型医联体提供诸如培训、带教等等服务，这些，在当前可能是被动，今后则会变成主动，这意味着引流和患者分流。也可能更多派出一些有名气、有实力的医务人员进驻紧密型医联体，既与其他区域医疗中心竞争，基于基本医疗服务；也与民营高端诊所竞争，基于高端医疗服务。这都有益于紧密型医联体以及基层医疗机构的整体建设。
这种竞争，还可能催生区域医疗中心与紧密型医联体医疗系统的互联互通，真正实现全生命周期连续医疗服务链的构建。这一类型的竞争，应该有！
九、民营医疗的定位：基本还是高端？
（1）定位高端医疗服务
这一选项，在高端医疗还未成型前，对民营医疗机构来言，有些不好回答。很多民营医疗机构定位是高端医疗，但除了妇产外，似乎都未能实质地持续地提供高端医疗服务。
其原因，大致是以下三个方面：
首先是监管机构。
谁来监管高端医疗服务？按行业来言，自然是医疗行政管理部门。但高端医疗似乎与部门的定位或宗旨不对应。这也是在正式文件中见不到高端医疗而多见特需服务这样的字眼的原因。这怕是需要突破的一个点。正视国内收入差距也是实事求是。高收入人群也是国民一份子。完整的医疗体系不可能缺失高端医疗服务。
由于高端医疗服务的边界不清，商业医疗保险无法闭合管理，也无法对相应医疗机构进行评估和管理。
高端医疗倘若出了问题，原本医疗服务就有维权难这一特点，监管机构不清晰，则加重了有此种就医需求的患者的担忧。因此，除了妇产、妇儿这类服务边界比较容易廓清的医疗服务存在持续的高端民营医疗机构外，其余很难单以高端医疗存续。
其次是政府对民营医疗机构的定位。
在由国家卫健委、国家发改委等10个部门联合印发的《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》中，就增量空间着重谈到了这么几类：
一是医疗资源薄弱地区，二是康复、护理、精神卫生等短缺专科领域，三是康复医疗中心、护理中心、健康体检中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像中心、血液透析中心等，医院、医院等对舒适性个性化要求更为迫切的医疗机构。
这四类医疗服务增量空间，一不用说，除了四以外，其他两类都无法独立构成高端医疗服务。比如前段时间很热的高端体检，现在也慢慢基本化。毕竟这两类空间，其本身的利润空间就比较小，门槛也不高，患者数量分散也不稳定。而四，除了前述的妇儿、妇产存在持续的高端医疗机构外，眼科等已谈不上高端医疗或单纯以高端医疗存续。
最后是公立医疗机构混业提供高端医疗服务。
这点，是现实。没有将高收入人群的医疗需求进行差异化对待。高端医疗服务医院的性质相冲突。10%的所谓特需服务，也压制了高端医疗需求。而实际将此份额无差异地分摊给患者，又加重了低收入患者的负担。医院承接高端医疗服务，必须有所突破。比如公立营利性医疗机构的出现，相关内容可见前述相关条目。
国内高端医疗服务无法成型，高收入人群热衷境外就医，大量的资源外流，这是国民福利的重大损失。民营医疗机构本就缺少对高技能人才的吸引力，只能通过高薪酬来吸引和留住人才，因此，提供高端医疗服务是其几乎不二的选择。但高端医疗服务不成型，也注定了民营医疗机构生存的困境。
（2）基本医疗服务。
从《医疗联合体管理办法》等制度文件进行合理推测，今后承接基本医疗服务的主要载体将是紧密型医联体。那么，对民营医疗机构来言，参与基本医疗服务的机会在哪呢？
紧密型医联体是分级医疗，也就是基本医疗服务的主要载体，是社会医保的主要对口医疗机构，而社会医保是医疗费用的主要支付方。对民营医疗机构来说，除了定位于高端医疗外，如何参与紧密型医联体，就成了这些机构参与基本医疗服务，获得社会医保份额的关键。否则，在社会医保以紧密型医联体为单位进行总额付费，以网格化管理为依托开展签约服务后，仅是社会医保定点机构这一身份识别几乎无法获得所需的客流，也就无法获得期望的社会医保份额。
民营医疗机构参与紧密型医联体，困难不小。
虽说民营医疗机构可以以自愿的方式参加某一个紧密型医联体，但囿于紧密型医联体管理一体化（涵盖了行政、人事、财务、后勤、采购、信息及医务与质量管理）的设定，民营医疗机构参与其中，受比如是否存在利益输送等问题的困扰，应该掣肘多多。在人力资源上，无法与公立医疗机构形成“在医联体内统一招聘、培训、调配和管理”，也无法“统筹薪酬分配”。毕竟是两种不同的体制机制，虽然大门没有关，但往一起凑隔膜还是有的，无法真正实现管理一体化。没有管理一体化，服务一体化连续化也就失去了依托，质量的同质化更是“无本之木”。
民营医疗机构可以成为牵头单位吗？
民营医疗机构要想获得期望的社会医保份额，就应该成为牵头单位。那么，它们可以吗？《管理办法》中虽然没有明确给出答案，但按照紧密型医联体构建过程，所需条件，似乎也表明，民营医疗机构不会是紧密型医联体牵头单位的主要或首选候选人，比如《管理办法》中已经明确“医院医院的牵头作用”。
是否可以说，紧密型医联体其实已经对民营医疗机构关上了大门呢？也不尽然。
在牵头单位的备选对象中，还有一个角色，即“医院”。医院，《管理办法》中并未给出明确定义，自然可以做出合理的推断，民营医疗机构只要在所属区域中，医疗水平出类拔萃可为代表，即有资格可以作为紧密型医联体的牵头单位。
也就是说，民营医疗机构要想成为牵头机构，过往那种不重技术重服务，不讲品牌讲广告的运营模式应该是彻底到头了。要成为所属区域的医疗水平的代表，不仅要重技术讲质量，还要构建以技术体系为支撑的技术品牌，只有品牌效应、效力到了，才能让人心服口服地承认“被代表”。这应该是迫使民营医疗机构转变发展模式、管理体系技术体系上台阶的最直接也是最强有力的外部压力和动力。可以说，就《管理办法》所描述的来看，民营医疗机构创建技术品牌，是牵头紧密型医联体的“华山一条路”。
「纵向一体化」助力医生集团？
医生集团在国内的发展也是一波三折。毕竟在现有的体制机制下，医生集团似乎缺少支撑“重知识智力、轻资本”这一模式的土壤。《管理办法》明确提出了紧密型医联体是“一体化”管理，而这“一体化”与过往的横向一体化的诸如连锁型医疗机构模式不同，是“纵向一体化”。没有基层医疗机构的存在，民营医疗机构无法构建紧密型医联体，无法提供居民签约服务，也就无法真正实现分级医疗。引入医生集团，以诊所加盟多点执业的形式构建民营医疗机构的“纵向一体化”，是民营医疗机构相较低成本构建紧密型医联体的模式之一，而且，也非常有效地解决了民营医疗机构人力资源匮乏留不住人才的问题。当然，这对管理水平提出了高要求。
总之，民营医疗机构在基本医疗服务与高端医疗服务上，都可以有所作为，但外部条件是高端医疗服务要成型，内部则是必须构建以技术体系为支撑的技术品牌。
十、医疗体系是「高耸」还是「扁平」？
年发布的《“健康中国”规划纲要》提出要“建设一批引领国内、具有全球影响力的国家级医学中心，建设一批区域医学中心”。在年全国医疗管理工作会议上，国家卫健委副主任王贺胜就年医疗管理工作部署谈了五点内容，其中第二条“坚持存量改革与增量发展相结合”中，谈到了区域医疗中心的建设，建设国家医学（疗）中心、国家区域医学（疗）中心已是各年度的重点工作。但在相关政策、制度文件中，并未提及此两类中心与现有的三级医疗体系是什么关系？是延伸为五级？还是重新整合为国家中心、区域中心和紧密型医联体这样的三级医疗？
一个完整的医疗体系，亦即一个真正完全契合公益的医疗体系，是立基于完全契合患者的需求，从最基本的到最为高端的。如果医疗服务供给能够达至这样的程度，效率与公平兼顾，堪称完美!
但实际基本做不到，应是居于最基本与最高端这两者之间。
即便如此，如果从高端到基本都由计划分配来构建，来提供服务，还兼顾创新，还要奖优罚劣进行分级，那么，这种医疗体系一定是高耸的。而这种高耸的医疗体系有效率吗？
医疗服务是资格服务，存在一个进入门槛。这个门槛的设定，应该是政府职能。那么门槛之后，区分优秀、中等与及格的应该是市场，是市场竞争。在任何一个存在门槛的行业里，参与其中的个体，其趋优的动机，都是来自消费者（患者）的需求，而如何更妥帖地应对这种需求、更好地满足这种需求，就是市场竞争。
这种通过市场竞争导引医疗机构趋优的成本是最低的，是社会可承受的。而通过计划分配这种机制，人为地设定分级标准，就一定会脱离患者的需求，甚至漠视患者的需求（医院考核中所占权重就是表征）。也会迫使医疗机构为了满足所谓级别的标准，罔顾本地患者的实际需求与承受力，进行过度超前投资。这些过度超前投资，最终都会转嫁到患者身上。
国医院分级，医疗技术存在分级，医院，医院就不能开展高等级的医疗技术服务。医院之间的区别更多的是按照医疗服务的不同分工（其实医疗机构间按分工进行合作，在《进一步改善医疗服务行动计划（-）》关于连续医疗服务就已提及）而存在。梅奥诊所、医院就没有定级。
以市场竞争为主、计划分配为辅的医疗体系，应该是扁平化的。扁平的医疗体系，比如紧密型医联体和医疗中心这样的两层设置，以及网格化管理、全科（家庭）医生，再加上医联体内的指令分配和医联体外的市场竞争这样的机制安排，应该是比高耸的医疗体系（与行政级别对应的村诊室，乡镇卫生所、院，县、区二级、市三级，区域医疗中心，国家医疗中心），更能兼顾基本和高端医疗，也更能兼顾公平与效率。
（本文已获原文作者授权转载！）
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