蔡卓做医保外医药健康支付方刘大为共筑保

蔡卓：做医保外医药健康支付方

继11月20日银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》之后，11月27日浙江省医疗保障局、财政厅、银保监局、税务局联合发布的《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，为今年以来发展热度空前的城市型补充医疗保险提出了问题和挑战。

《健康保险管理办法》将健康保险分为五类：疾病保险、医疗保险、失能保险、护理保险、医疗意外险，各险种作用不同，其中医疗保险是对实际医疗花费的直接补偿，缓解患者疾病经济负担，是各类健康险中的基础保障。

近年来国家频繁颁布各类政策，鼓励商保在多层次医疗保障体系中发挥作用，年初国务院办公厅颁布《关于发展加快发展商业健康保险的若干意见》指出“至年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。”

“补充医疗保险”第一次被正式独立于商业健康保险提出来，什么样的商业医疗险才是符合社会需求的社保补充医疗险？我们究竟需要什么样的商业医疗险？

自年“两江”试点，我国社会医保体制建立，伴随近三十年的体系完善，商业医疗险一直定位社保补充，但实际经历了不同业务阶段，企业补充医疗、税优健康险、百万医疗、特药险、惠民保等等各有弊端。

也许最理想的模式，是不限健康状况，全人群可保可赔的医疗险，是聚焦提供大病社保目录外费用保障的医疗险，是保证续保、真正健康管理疾病管理的医疗险，是政府支持并站台推广、或企业全员投保的医疗险，是可以使用医保个人账户、支持税优的医疗险，是有商保自己的“两定三目录”的、可持续的、跨地区跨行业打通的医疗险。

任何国家的商业医疗险离不开其社会医保体系，国内医疗险的发展，应充分理解国内社保对社会问题解决的不足，以解决社会问题为目标，先汇聚足够大的支付资金和需求体量，协调好政府、医药、百姓各方诉求，再建立和完善支付体系，发挥价值获得发展。

第一步，社保外医药支付资金和需求大量聚合，提高筹资效率

医药支付资金和需求的大量聚合是医疗险发展的基础。如果商保不能像医保一样，强制同时从时空两个维度全量汇聚支付，但切开两个维度，分别从时间和空间共济入手，快速聚合，获得筹资增量，是发挥作用的第一步。

在保障范围上，社保范围外的医疗费用外延较宽，且需求日益上涨，特别对于大病重疾，目录外自费费用比重大，但以地市统筹的社保，统筹层次低，且总盘规模有限只能优先满足医保目录内费用保障，很难再去满足大病重病医保目录外费用保障需求，而这正是商保聚合支付体量的目标和机会。

聚合资金以及患者或者说支付需求后，医疗保险才有机会整合健康保障和健康服务，深入医疗服务供需两方，发挥服务价值，提升支付效率。

1）短期医疗险，空间共济，投保不限健康状况，聚合空间范围内的全量支付需求

团体保险或城市保险，不同于直接面向个人销售的个险，是借助企业团体组织，或聚焦民生大病重病医疗保障而得到当地政府的站台背书，面向团体或城市所有居民，不限年龄不限制健康状况发展的业务。实际既降低销售成本，包括通过政府半强制宣传推?，如支持医保个账支付保费、与社保缴费场景结合“以缴代售”，又降低个?选择性，提高销售效率，构建了医疗风险的空间共济机会，快速聚集当地全量支付需求。并且为包括已病患者也提供保障，仅在赔付程度上做区分，而不再把已病人群除外，可保也可赔，解决社会问题，提高产品吸引力，正向推动销售。

医疗支付的空间共济，实际类似团购，是以支付体量最?化资?支付效率。除了上述模式外，国内医疗保险业还有?类业务，即健康委托管理，其不同于医疗保险，完全去金融属性，没有风险杠杆，是受团体或政府委托，对医疗费用进?支付管理，收取管理费。这类业务也是积累支付体量的一种方式，但是由于赔付规则受委托?主导，真正发挥支付方角色，还待足够体量，以及医疗保险行业与医药健康产业的深入打通和支付方式的成熟。

2）长期医疗险，时间共济，终身保证续保，锁定时间范围内的全量未来支付需求

由于医疗风险必然发生，且随着年龄而风险增大，保证续保可以说是医疗保险用户的刚需，依托国内社保保障底层，以个人健康体或足够大的团体规模为起点，最大尺度降低门槛快速大量聚集个人健康用户，用终身保证时间共济，积累个人用户的未来支付需求，并以健康管理健康激励，留存健康用户，让健康人群更健康，对抗医疗通胀，以更多纬度的健康服务收入平衡健康风险成本。

不同于任何其他国家，中国有基本覆盖50%医疗费用的社保，是国内医疗保障体系的主体，依托社保保障底层，与医保力量作为医患关系间共同的第三方角色，协力制衡医疗服务供方。但又不与社保保障冲突，定位社保外保障，获得社保外范围的“第一支付方”的地位，作为敲开医药健康行业对话的入场券。

此外，由于长期保险形态，继续率的确保下，以后续产品佣金提前折现当年成为可能，产品在营销推广费用上获得空间，不再挤压赔付空间，可以说长期形态的医疗险，筹资效率更高。并且因长期经营，健康管理等与时间相关才能体现收益价值的服务，才真正得以发展。健康服务不再单纯是销售卖点，不再单纯是成本项，而是还是包括需求管理、疾病管理的医疗险管理工具，通过改善用户健康状况降低医疗风险，真正节省社会卫生资源的工具。

第二步，建立和完善医保目录外费用管理体系，即商保的“两定三目录”，提高支付效率

医疗保险对医疗服务供方的管理以评价和筛选赔付对象为抓手，正与国家医保的“两定三目录”一样，医院定点药店、药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录是约束和规范医疗服务方的指挥棒。商业医疗保险以国家医保为底层，但在社保保障范围外，圈定保障范围，需要错位社保设置属于自己的目录，也是建立社保外“第一支付方”地位的基础。一方面筛选质优价廉的医药服务，确保群众利益，另一方面以目录规范为抓手规范医疗、医药、健康服务品质，促进各方效率提升，共赢可持续发展，保障用户的长期权益。

1.网络：建立和完善医药健康服务机构网络

国内社保以地市统筹，除了保障范围仅在医保目录范围内，其保障缺口还包括受限地域差别待遇、健康服务缺口等，商保无单一地市共济问题，全国汇聚足够大的需求基础上，可以选取特定病种、项目，根据医疗服务机构评价和历史服务结果，建立和完善医疗服务机构网络，包括如健康体检、医疗专项检查、医院、药房网络等，医院服务机构方，既是对用户福利权益的完善和规范，又是扩大医疗服务供方议价能力的基础。

商保应发挥商业竞争优势，在服务机构管理、技术、服务等提高效率降低成本，推动社保体系外医疗卫生资源整合和发展，做社保外的最大支付方，而不是让老百姓自费成为社保外的最大支付方，去助力解决社会问题。

2.目录：建立和完善社保外保障对象目录

医保目录外医疗费用一个敞口，需要通过药物经济学评价、卫生技术评估等技术手段，根据筹资盘子的规模，选择适宜的经济有效的支付对象。

如国内医疗以公立垄断为主，医疗服务价格受管制，医疗市场几乎没有商保支付议价的机会，而药品流通市场的竞争激烈，特别是社保带量采购的进程，以及国际新药新技术的发展迅猛，特别是最刚需的高价院外癌症特药甚至包括器械，是商保目录制定相对较易实现的的入手点。

3.支付方式：改变后报销理赔模式，通过实物给付加深与医药行业链接，探索不同的议价结算模式

医疗保险是医疗服务支付方，不同支付方式将影响医疗服务供方行为。目前医疗保险普遍以用户后报销理赔模式为主，实际放弃了对医疗服务方直接对话议价的机会。

商业医疗险应积极探索实物给付模式，一方面提升用户服务体验，无需后报销，另一方面也构建与医药行业打通，探索不同的议价结算模式，类似社保，提高实现医疗服务端的资金支付效率的提升，而最终促进卫生资源的合理配置。

如与后报销制不同，采用预付制与医药供应方结算，指在医疗行为发生前，商保就聚合的被保险人群及其未来的服务需求量，利用支付方地位与医疗服务机构谈判，以收定支确定预付方式，比如按人头付费（Capitation）、按病种付费（DRG）等等手段，实现控费。

实际是因支付体量的聚合，供需制衡关系下，以选择医疗服务供方促进竞争为抓手，把医疗风险成本的控制转嫁给了医疗服务供给方，促进其改善内部管理，降低成本医院的要求，即用卫生资源配置力量驱动医疗服务机构竞争，控制医疗保险赔付成本。

来源：慧保天下，作者系上海镁信健康科技有限公司研发部负责人，副总经理

刘大为：共筑保险新生态

数字时代——从未来的科技趋势来看，人类社会将彻底的进入数字时代，万物互联全面走向数据化、智能化，突发的新冠疫情也加速了人们拥抱科技、拥抱数字时代的进程，社会经济化的各个方面都将发生剧烈的变化。

长寿时代是我们必须要面对的人类本身发展的一个重要的问题，人类自身的变化是另外一个核心的要素，也是我们必须要面对的一个新的挑战。正如陈东升董事长所言，百岁人生即将到来，人人带病长期生存。与科技带来的巨大变化相比，长寿时代是渐变的，普通人不容易感知的，但是它是一定会到来的，而且是不可逆转的，无比深刻的，它会影响到各行各业、生活百态。这就要求保险业，作为风险防范的一个压舱石的行业，要提前做好准备。

在数字时代叠加长寿时代的“双时代”背景下，保险行业应如何应对，我们觉得最能够体现时代变迁的是客户需求的变化，在与客户无数次的互动中，我们发现客户需要的通常不只是保险公司的理赔款，这仅仅是一个金融的补偿。他们需要的是在长寿时代下，满足健康管理、医疗、养老等全方面对抗风险的一个综合解决方案。在实体的医养结合+虚拟保险的大健康生态，就是泰康保险集团面对长寿时代的综合解决方案。

所以我们觉得保险行业在这个新的时代下，需要构建一个全新的生态，来满足客户需求的变化，满足人民对美好生活的向往。

“保险新生态”是基于客户需求的变化，以守护客户的美好生活为出发点，拥抱科技，拥抱大健康，广泛连接服务资源，发挥保险资源聚集器和分发器的作用，为客户提供对抗风险的综合解决方案，这是一种全新的产业服务生态。

保险新生态有两个特点，首先就是产品的内涵要扩展，突破产业链整合服务资源，从产品创新向服务致胜，从金融解决方案到服务解决方案，保险作为支付手段，不断整合上下游的产业链，聚集与分发资源，各环节联系越发紧密结合。

另外一个非常重要的就是保险客户群体的变迁，保障人群实现全量的扩展，这是我们在这几年的实践中深深体会到的。我们覆盖的客群从广泛人群已经到了细分的群体，从一二线城市扩展到下沉市场，从健康的标准体到带病人群、老年人等非标群体，从“保健康人”到“保人健康”，是保险体系的一个重要的思维方式和实现方法的升级。

那么构建保险新生态，离不开四项核心能力：连接能力、融合能力、风控能力和品控能力。连接能力是指我们和客户的连接，和上下游服务资源的结合，连接能力是生态建设的一个前提；融合能力是指我们的服务能力，只有实现产品服务化、服务产品化，才能实现保险产品上下游服务资源的水乳交融和相互融合。风控能力，这是我们每一位做互联网保险遇到的最重要的能力建设问题，就是如何提升智能化和数字化的水平，提升风险管控能力，我认为这是构建保险新生态的一个重要的能力基础。

品控能力是我们在虚拟保险里不太会想到和提到的一个能力，现在的保险将会和线下的实体服务发生紧密的结合，我们需要具有完善的品质管控体系，才能为客户提供稳定的、一致的、高品质的服务。

所以，泰康在线未来的发展和布局，正是在泰康大健康战略的整体布局中，作为互联网保险的入口，作为泰康保险集团产品和服务创新、科技创新的一个试验田，以构建保险新生态为目标，来勾勒的一幅蓝图，泰康在线将继续坚定“保险+服务”、“保险+科技”的双轮发展战略，背靠泰康集团大健康产业资源优势，聚焦与人民美好生活密切相关的领域，加速数字化、智能化的建设，积极与上下游产业链接，包括泰康自己的实体资源、我们的医疗网络和整个社会的服务能力。

保险+服务——我们将通过保险+服务连接上下游企业，聚集与分配资源，构建服务生态体系，一个是做大支付，通过保险做大支付，另外是通过实现与客户的广泛连接，加强生态服务的布局，打通保险支付与后端服务的连接，这在我们几年间和众多合作伙伴的探索中，都有了非常好的经验和体会。

科技是保险新生态的一个基础设施，泰康在线一直以来高度重视科技的全链应用，致力于打造智能服务生态的极致体验。未来我们将继续加大在科技上的投入，持续加强数字化、智能化建设，让科技成为我们守护客户美好生活的一个最重要的手段。

在我们具体服务生态上，我们会和我们的合作伙伴一起，持续聚焦互联网生态，健康医疗的生态，汽车和小微企业，为这些客户和带来他们所需要的保障。

可以说构建保险新生态是时代赋予我们这一代保险人的使命和责任，这是一个伟大的时代，也是一个变动的时代，一个充满了机遇和挑战的时代。我们每个人、每个行业，都有成为英雄的机会，也有改变这个世界的机会。泰康在线一定会继续和大家一起，全力推进新生态的建设，全力守护人们的美好生活，这是我们的梦想，也是我们的初心。

来源：本文节选自泰康保险集团副总裁、泰康在线CEO刘大为先生11月25日在泰康在线5周年庆典上的演讲，题为：共筑保险新生态，守护美好生活

陈东辉："三新"为保险发展提供新动能

可以预见，依托于经济发展的战略支持和利好于行业的各项政策，属于中国保险行业的新机遇将使其在未来五到十年保持高速增长。

新经济形势下的保险市场

疫情冲击造成有史以来最严重的全球经济衰退，将导致今年的保险需求大幅减少。全球保费增长也陷入停滞，年底才能恢复到疫情爆发前的水平。寿险业务受到的冲击较大，预计保费额将减少6%。而非寿险业务将下降0.1%，而新兴市场甚至将保持3%的正增长。

可以看出，相对于北美、欧洲等发达市场，新兴市场在保险业增长转正上起到了不可或缺的作用。预计新兴市场年增长1.2%，年甚至会高达7.1%。同时，新冠肺炎疫情带来新的保险商机。以寿险行业为例，全球各行业和客户群体的风险意识和对保险价值的认识都得到了提升和增强，数字化在保险价值链各个环节中的重要性和价值也更加突显，这将支撑保费在未来的回升和保险业的数字化转型。

与全球保险业相比，中国市场的情况和未来趋势更加积极，预计年中国市场增长为4.6%，年更会达到9.6%。这使中国在新兴市场中脱颖而出，成为引领全球保险业复苏的中坚力量。在海外市场还在谈论疫情对于行业和经济的影响时，我们与国内和同行和合作伙伴已经在探讨中国的经济发展策略对于行业的积极影响，并对产品创新以及业务的可持续增长做出部署了。瑞士再保险更加坚定的预见，中国将在年代中期成为世界上最大的保险市场。

业务结构的变化

低利率环境一直影响着全球保险业的盈利能力，大多数主要市场的盈利能力都低于平均水平。各国为抗击疫情影响、促进经济复苏而实施的进一步降息措施也加剧了这一问题。进一步提高所有险种的价格，以可持续的方式解决日益增长的保险保障需求，也能够减轻保险公司在盈利能力上的承压。

·中国的保险行业在过去十年期间已经经历了非常深刻的变化。从保险行业的基本面来说，主要体现在业务结构的变化。

首先是健康险的高速增长。年健康险在全行业里面只占5%，到了年占了17%，我相信这个比例未来几年还会进一步提高。我们预计这个增长趋势还将在未来延续下去。

其次保障特征的普通寿险实现了高速增长，含有投资和储蓄功能的分红、万能相关的寿险产品占比迅速下降。年占比在整个行业超过了一半，达到了55%，到了年占比下降到了29%。

第三是车险增长的相对放缓，从年全行业占比24%，到年下降到19%。相对而言，非车险业务在过去10年中与保险行业增速基本保持一致的基础上，将迎来发展机遇期，实现高速增长。

疫情的冲击以及宏观经济环境的变化，正推动国际保险市场迎来承保强周期的趋势进一步加快，过去四个季度保险费率的提升，承保周期转强的趋势非常明显。低利率环境使得投资端不可能再获得高收益，因而就要求承保端提供更好的回报。这是全球保险行业在疫情之后面临的一个实实在在的挑战，这样的变化带来承保周期转硬的趋势曲线会进一步陡峭，因而我们预期至少在今明两年，整个国际保险市场的费率上升周期性趋势将持续，而且会更加显著。

抓住中国市场的“新”机遇

中国正在调整经济结构，从发展角度来看，我看到了“三新”，即新基建、新经济和新消费，这也将为保险行业的发展提供动能和机遇。

在新基建领域，随着建设工程的不断扩大，工程险需求将不断旺盛，特别是IDI住宅质量保证保险。这个险种在中国得到了政府的支持和消费者的欢迎，发展迅速，目前已经扩展到了市政工程和农田水利工程等领域。随着新基建对发展新能源、可再生能源的提倡，预计新能源车、光伏和风电等产业也将带来新的保险机遇。

数字经济、区域经济等新经济形式已经使保险公司获得增长，还将持续推动行业转型和发展。疫情使线上保险公司实现增长，也为保险行业带来了数字化转型契机。随着监管部门出台《关于推进财产保险业务线上化发展的指导意见》，网络保险等相关领域也将迎来发展机遇。同时，以大湾区、上海自贸区、海南自贸区等为代表的区域一体化高质量发展，也将给保险业带来非常重要的新机会。

未来，消费者的购买力将进一步增强；同时，疫情使中国整个社会的消费偏好发生了重大变化，消费者比以前更加

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