让市场化全科医疗成为医改撬点和产业燃点

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中国医改看似热闹，实为停滞，医疗健康产业更是徘徊，民众不满意是因为太多模糊含糊不清晰即“混沌”，让参与各方无所适从、不知所措。稳妥是中国国情，当下特别需要以“改革代价小、社会震动小、推进阻力小”的方式，在“混沌”中找出能撬动医改、燃起产业的有效办法。笔者认为启动市场化全科医疗是突破口。

先看看中国医疗服务存在的“混沌”。

一、民生非民生不分清——医改“混沌”

疾病可分为“病危、病痛、病潜、非病”四种状态。“病危”是急诊抢救，“病痛”是门诊全科。“病危、病痛”属于民生医疗服务，政府有责任兜好底。当然，“病痛”中享受特殊化服务不属于民生兜底范畴。“病潜”是健康人的体检预防服务，服务要求无底，也不属于民生兜底。“非病”则是锦上添花的医疗服务，如整形美容、保健养生等，更不属于民生兜底。显然，“病潜、非病”以及“病痛”中特殊化服务都是非民生医疗，应该完全交给市场成为医疗健康产业。

中国医改不断进行着公益派还是市场派反复争论。民生是公益，非民生是市场，混淆了才会争论，不分清民生和非民生必“混沌”。医院全面垄断民生非民生，怎会专心致志做民生，民生做不好，社医院的全面垄断无法生存，更无法发展。很多社会办医申办时希望正规，因生存原因，不得不由营利改为公益，号称公益实为营利，业务开展提心吊胆。民生非民生的“混沌”，医改不可能成功。

二、营利医疗误导民众——产业“混沌”

政府定义把医疗服务为公益性和营利性二类。医院以公益性名头大量从事营利性服务，而定义为营利性医疗是产业，恰恰“营利”二字被民众认为是赚钱而被打入道德底层，“营利”让市场无法发展，产业又怎能不“混沌”。

生命神圣需要服务圣洁，无论何种类型医疗服务都离不开敬畏生命。谁都想得到最圆满服务，任何社会发展阶段都不可能全面满足每个人的服务需要，为保证社会稳定，政府只能兜底民生医疗。非民生医疗是市场化医疗，医院不能开展，交给市场自由竞争，做的不好自生自灭，对资本负责一定会专业服务极致。这样，非民生市场化医疗服务必然倒逼整个医疗服务生态环境的诚信，医改和产业岂能不齐头并进的规范发展。

为此，有必要消除“营利性”医疗名称上对民众的误导，改称“市场化”或“非民生”医疗服务符合医疗健康产业特质，公益性医疗名称不变或称为民生医疗。

三、分级医疗民众糊涂——就医“混沌”

中国医疗服务按照分级诊疗实施。医疗机构被分级为三二一甲乙丙，最高为三甲，可能还将出现三特。等级代表专业技术水平，当医疗服务有等级区别，谁还敢把生命医院。分级医疗看似有道理，反让民众就医“混沌”。医疗服务专业性强、风险性大，所有看病都必须最专业安全，分级不合适，只能分全科医疗和专科医疗。病危走急诊，病痛走全科，保证少见病、疑难病、危重病的专业诊治，医院有专业特色。这样，政府集中财力、合理规划，医院为所谓等级要求，开展既不专业还劳民伤财的病人数量并不多的医疗技术，医疗风险大就会产生医患矛盾。

四、全科医疗名存实亡——专业“混沌”

全科医疗只有独立，与专科医疗分离，才能尽显价值。社区医疗本是独立全科专业，三级分级诊疗，社区医疗位属最低级别，民众自然不认为专业，看病不放心。医院虽有全科专业，但设置在老年科、干部保健科、特需病房以及体检中心等边缘学科，全科专业不可能有话语权，全科领导者来自于医院，看似专业，实际名存实亡。

医院医院医院，医院是多专科集合，医院，民众很容易概念混淆，以为综合是全科，造成综合、专科、全科名称上的“混沌”，正常全科看好小病方便病人、辩出大病转诊专科的医疗服务流程不复存在，结果是医院专科在看全科小病，专科资源被大量挤占，看病难不能解决，反添医疗过度，医患矛盾激化。

五、西医强势中医诡异——病家“混沌”

中医被理解为传统自然医学，很难标准化。社会上很多披着祖传、秘方，神秘兮兮。许多有疗效的中成药都掺有西医成分，如糖尿病中药“消渴丸”掺优降糖，高血压中药“珍菊降压片”掺可乐定，作用基本是西药，而更多广告特效中药掺有大量可怕激素，蒙骗民众。加上静脉滴注中药制剂反应严重，时常死人、令人恐惧。这么多的诡异让病家“混沌”。

中医医生的培养也已完全改变，传统师傅带徒弟方式早已不复存在，中医药大学培养的是中西医结合医生。中药材也因产业化，农药化肥重金属不可避免。

中医想要现代化，与现代医学代表的西医科学体系格格不入，话语权制高点在西医，以西医标准评价中医必然否定中医。

中医何去何从？医疗以治疗有效为硬道理。

人食五谷杂粮，必然与自然相连，中医传统古老自然医学擅长人体平衡调理，气功、推拿、针灸、拔火罐等对康复行之有效。厘清中医本质，与西医相互补充各显特长，不用攀附现代医学概念，否则相互攻击。

六、诊疗傻逼没有交融——医患“混沌”

医疗服务行业特殊，专业性强、风险性大。就医的全科流程缺失造成民众无序就医，病人都到医院，看病难只在三甲，医院没有病人自然功能退化。医院没有大病小病之分，没有病危病痛病潜非病之别，医患供求失衡，信息不对等，病人等待3小时，医生看病3分钟，诊疗傻逼（简单化称傻、没办法称逼），医患不交融，医生失灵性，相互堤防致亲和关系“混沌”，医患共同体变成对立体，岂不激化医患矛盾。

中国医患矛盾化解只能依靠全科发展，全科与专科既独立又对接，民生非民生全分开，就医过程医患交融的共同体才能实现。

七、医疗生态环境恶劣——专家“混沌”

看病难致医患矛盾突出，再造成医疗生态环境恶劣，伤医事件不断，医生担惊受怕，专家“混沌”。政府医院是为保证民众就医秩序，医院自然保护了医生，职业安全感提高。社会办医的野蛮生长，诚信被质疑，专家不敢去社会办医机构，去也会诚信被质疑，只能孤独的固守在医院，多点执业伪命题推不动，更别说自由执业。

只有独立全科，全科不是专科下属，法规必须“病痛”走全科，全科看好小病方便病人、看准大病转诊专科，民众信任全科，全科专业才有出路。就医路径清晰了，医疗生态环境一定改善，专家才可能不再“混沌”。

八、全科规培画蛇添足——医业“混沌”

政府为培养合格全科医生，规定大学生要在规培基地三年培养，合格才具执业资质。每年全国医科毕业大学生不到10%有规培机会，90%以上大学生不能规培也就不能当医生，造成报考医科的人才素质越来越低，各大学对外公布录取分数线不得不剔除医科，避免影响大学美誉度，太可悲了，显然，优秀医生来源将会枯竭。

再来看几年来规培效果，完全事与愿违，财政出资规培，最终成为基层全科医生极少，几乎都留在规培基地医院成为专科医生，医院当然最欢迎规培，无成本天上掉下来馅饼，更为自己培养医生垄断人才。

教育部医本科学制设置5-6年，比文理工科四年增加1-2年，增加时间是临床实习，按理毕业就应该有初级全科医生资质，何况初级全科医生只是主诊医师助手，不会被病人选择，只有在真正全科主诊医师手下培养才可能成为合格全科医生，而在医院专科擅长的“规培基地”是培养不出合格全科医生，只能画蛇添足医业“混沌”。

九、医药分开服务碎片——责任“混沌”

医和药本一家，是医疗服务链。医院加价，有了以药养医恶名。政府只要取消加价就可避免以药养医。医药分开实际是将医疗服务医和药割裂开来，整体服务变为碎片服务，如果发生医疗事故纠纷，责任归属“混沌”。

药厂是商业性的，医院收费必须按政府采购规定价不再加价，医院使用的药品是品牌，品牌是专业认同疗效认同，实际有广告效应，医院完全可以二次议价，降医院医院的有效手段，毕竟风险大、劳力强、高技术的干活岗位缺人，没有经济支撑手段，仅仅依靠财政拨款的医生工资无法让医院。

十、医保控费矛盾集聚——保障“混沌”

医保费用增长大大超过国民经济增长，已到了全社会承担不起的时候，何况医疗费用还在无节制增长，让企业缴金负担沉重，叫苦不迭，想着办法少缴避缴，又产生大量社会不安定因素。医保费用增长并没有降低民众自付费用比例，民众也在怨声载道，社会矛盾更加集聚。

医保成为各方利益唐僧肉、摇钱树，畸型的医保支付造成民生医疗保障“混沌”，民生保障还没完善就可能因医保“混沌”而冲垮，令人担忧。医保兜底民生，非民生由市场，否则医改永远被动。

医改和产业困境是有如此多“混沌”。十三亿民众医疗服务观念短期彻底改变不现实；医院规培全科医生效果不好，学医优秀人才资源在枯竭；医患矛盾长期积聚，医生对医改不敢抱希望。这就决定中国医改推进困难，不能大刀阔斧，只能小步快走，体现“改革代价小、社会震动小、推进阻力小”特点，这是中国国情。笔者认为发展市场化全科医疗恰恰是医改撬点产业燃点。

医改有序推进、避免冒进，是“改革代价小”的改革需要，改革不是革命。再也不能不顾国情瞎折腾，再也不能浪费国家钱走弯路。市场化医疗是社会资本做非民生医疗，不可占国家便宜、不可占医保便宜。市场化医疗自生自灭，即使失败，国家没有损失。市场化帮助理顺民生非民生医疗服务“混沌”。市场化可以迅速产业化，倒逼民生医疗诚信专业，回归正常医疗服务生态环境，化解医患矛盾。

中国社会需要稳定，要“社会震动小”，平稳是社会文明基石。市场化医疗是非民生医疗，不涉及普通民众民生医疗，社会和谐。市场化医疗分流医院病人，腾出医疗资源为民生，民众高兴。市场化医疗选择全科医疗的体检预防突破口，不触及手术抢救，最大限度降低医疗风险，避免社会震动。体检在医院是非主业不专业，增加病人而非减少病人，增加医保费用，而全科医疗的体检进入市场自由竞争必专业，预防疾病减少病人，必然减少医保费用，各方皆喜。

推进是关键，“推进阻力小”是寻找各方利益者的最大公约数。非民生全科医疗市场化，“互联网＋”助力形成医疗健康大产业，市场化全科专业发展让民众接受全科，转变民众对全科是独立专业概念，引领带动社区全科，实现医疗服务全科→专科科学就医流程。市场化全科专业与主流专科互补对接，用市场化实现专家医生价值，专科专家不离开自己的主流平台，专家乐意院长愿意，多点执业实现。道理讲得清，各方易接受，利益链切断，医疗服务敬畏生命本质保证，市场化全科医疗岂不是医改撬点产业燃点。让非民生医疗市场化，促使民生性医疗的兜底保障，医改必成功。

（宋维医学博士全科专家上海寓医馆创办人院长上海市模范军队转业干部全国自主择业军队转业干部就业创业导师）

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