综合医院全科医学科在分级诊疗中起中枢纽带
从卫生经济学的角度分析，任何医疗体系的设计无非要落实两个重要的制度安排，一个是卫生服务的筹资买单，解决“看病贵”问题；一个是卫生服务的组织供应，解决“看病难”问题。自年以来，随着国家医改的全面推进，我国医疗体系和全民医保制度建设在很多方面取得了长足的进步，特别是我国初步建立了覆盖95%以上人口的全民基本医保制度，“看病贵”问题正在得到逐步缓解。但是，“看病难”问题似乎未见明显改善，特别是“看病拥堵”似乎还是常态。根据国务院国家医改方案的基本思路，特别是年9月颁布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，解决“看病难”需要改革现行医疗服务体系，促进医疗资源向基层和农村流动，打破行政规划约束，建立优质资源共享的机制，真正实现有效的分级诊疗服务模式。换而言之，改革卫生服务体系的重点和难点就是要打破现行的基于单位编制的资源配置机制，医院与基层医疗服务机构的分工协作机制，推进基层首诊、分级诊疗、双向转诊的医疗服务模式，促进优化医疗资源配置、引导患者合理就医，进而逐步解决群众“看病难”的问题。那么，分级诊疗究竟难在哪儿？我国分级诊疗体系的现状如何？国际上实现分级诊疗进行了怎样的制度设计？我国医改供给侧改革下一步应该如何做？医院全科医学科究竟如何在分级诊疗中起到纽带作用？
分级诊疗难在哪儿
分级诊疗应该是全科医生与专科医生相互配合、医院高效协作的结果。从历史上看，20世纪80年代，我国就开始推行分级诊疗，主要做法是明确各级医疗机构的功能和定位，希望构建“小病进社区，医院，康复回社区”的理想就医格局。为此，各级政府出台了相关政策，各地探索了很多办法，但总体而言，由于缺乏顶层设计的制度和利益相容的机制，导致分级诊疗的效果并不满意。
通过中外医疗服务体系的比较分析，两个关键特征堪称“中国特色”：第一，我国医疗医院为中心进行资源配置和服务提供，而非可及性更高的城乡基层医疗机构；第二，医院的“单位人”，医院“固有资产”的一部分，而非可流动、可共享的社会资源。基于以上两大制度特征，医院为主的医疗服务体系自然形成“倒三角”的资源配置结构，呈现一种自上而下的布局：医院拥有最好、最多的医生，层级越低，包括医生在内的优质医疗资源越少，基层就更少。由此，患者为了得到“放心的”医疗卫生服务，其实际的就医行医院。
患者不能自发产生合理有序的就医行为，其就医行为受卫生资源分布的影响。正是医疗资源分布的“倒三角”状态，塑造了我国患者“大病小病”医院的就医行为。在这种情况下，对居民提出就医行为要合理化的要求，很难达到理想效果。与患者医疗需求联系最为紧密的应该是可及性更高的基层诊所和全科医生。这样，服务供应侧的“倒三角”在面对居民需求侧的“正三角”时，头对头的矛盾由此产生，“看病拥堵”注定成为现有体制无法逃离的系统性问题。
从源头分析，供给侧的“倒三角”更多是制度安排的结果，需求侧的“正三角”更多源于疾病分布和流病转型，因此医疗供给侧改革是当前我国医改的重点，也是重建分级诊疗制度的关键。所以，我国医疗服务体系最根本的问题，就是如何通过改革，把医疗服务资源进行重组和再配置，医院作为中心来配置所有的资源，而是根据医疗需求的分布来配置资源。
中国分级诊疗的现状
年中共中央、国务院提出新医改要遵照“保基本、强基层、建机制”的重要原则，但在后两个方面，国家在基层供给侧的改革力度仍有较大提升空间。基层医疗机构的服务能力和质量是分级诊疗的基础，也是国家整个卫生体系的基础。
供给侧的数量从供给侧的数量上看，依据床位数和卫生技术人员数这两个指标，基层医疗机构的投医院。以年为例，医院和基层医疗机构的床位数分别为.12万、.12万，卫生技术人员数分别为.17万、.68万。进一步分析医改5年（—年）的变化趋势发现，医院、基层医疗机构在机构数上的增长率分别为23.92%、1.73%，床位数的增长率分别为46.46%、15.85%，卫生技术人员数的增长率分别为37.90%、13.74%，医院卫生资源的增长率远高于基层医疗机构，以医院为中心的资源配置模式并没有改变。这进一步加剧医院集中，而非广大的基层医疗机构。
供给侧的质量从供给侧的质量上看，医院和基层医疗机构也存在较大差异。居民不去基层医疗机构就诊的主要原因是对医生专业技能的担心，即对医疗服务质量的担心。暂且不谈提供优质的医疗服务，至少提供正确的医疗服务应是各级医疗机构的底线。要做到这一点，卫生技术人员的专业知识和临床技能是基础，但现况仍然是令人担心的。
从年各级别医疗机构卫生技术人员的学历来看，医院中研究生学历者占比最高（6.3%），社区卫生服务中心、乡镇卫生院中研究生学历者占比很低，分别为0.9%、0.1%；医院中大学本科学历者占比最高（30.2%），而乡镇卫生院中大学本科学历者仅占7.7%；在社区卫生服务中心和乡镇卫生院中，还有约5.0%的卫生技术人员的学历为高中及以下。从专业技术资格来看，医院中正高级和副高级者占9.5%，社区卫生服务中心、乡镇卫生院中正高级和副高级者分别仅占4.2%、1.2%；乡镇卫生院中中级以下者占85.6%。
此外，乡村医生也是我国医疗队伍的重要组成部分。年我国有98.5万乡村医生，其是最贴近亿万农村居民的“健康守护人”。乡村医生具有两个鲜明的特点：一是工作年限长，工作时间超过10年者占87.0%；二是学历低，大学本科及以上者仅占0.2%，中专或中专水平者占80.8%，是乡村医生的主体。由此可见，进一步提升乡村医生的专业知识和临床技能水平，直接关系到农村居民的健康和农村分级诊疗制度的构建。
供给医院为中心的资源配置模式并没有改变，医院仍然承担了大量的普通门诊服务，因此我国分级诊疗的体系和制度并未真正形成。年，我国入院人数2.04亿人，门诊诊疗人次数76.02亿人次，相当于平均每人每年5次以上的门诊。根据国际经验，医院本来不应该是提供门诊服务的地方，医院在年提供了29.72亿人次的门诊服务，约占所有门诊服务量的40%。医院是医疗资源高度集中的场所，是很有限的物理空间，门医院，必然造成拥堵。如果这些就诊者在社区、基层能够得到良好的医疗服务，如果在社区有高效的、优质的提供门诊服务的诊所和全科医生，我国居民的合理就医行为就会自然形成。
国际分级诊疗的经验
分析我国现行医疗服务体系的结构和机制，不难发现，解决“看病难”的空间和潜力其实还很大。客观而言，经过新医改的发展，我国医疗机构的投入要素水平有了较大改善。但与国际水平相比，还存在一定差距，尤其是在医务人员的数量上。从每千人医生数来看，我国（2.12人）与其他国家差距不大。但值得注意的是，我国每千人全科医生数（0.13人）远低于其他国家，美国、英国分别为0.31、0.80人，加拿大、德国、澳大利亚均超过了1人，约是我国的10倍。从每千人床位数来看，我国（4.84张）已经超过了美国（2.93张）和英国（2.76张），但距亚洲国家日本（13.32张）、韩国（10.96张）还有较大差距。
根据现代医学服务体系的分级和发达国家的实践，有效的医疗体系一般分为3个层次：第一是由全科医生提供的基本医疗服务（primarycare）。全科医疗是人们看病就医的第一站点，服务主体是根植在广大居民社区的诊所，服务的主要内容包括健康管理与促进、公共卫生、常见病和多发病的诊疗以及确诊的慢性病的长期管理等。全科医疗诊所的最大优势是灵活、便民、覆盖广，是提高整体医疗卫生服务体系效率的关键。第二是专科医疗或二级医疗，一般经全科服务转诊而至，由专科医生提供进一步的专科服务诊疗，医院均可以是服务站点。第三是三级医疗，主要诊疗一、二级医疗转诊的疑难重症，住院服务是其最主要的服务形式。由此可见，我国新医改提出的分级诊疗目标虽然找准了靶点，也有类似的关于医疗机构的分工和定位，但收效甚微的原因主要是没有摆脱以“医院”为中心进行医疗服务体系制度建设的传统思维。因为初级全科医疗的发展平台必须根植在广大的城乡居民社区，其服务主体必须是医生自主执业的诊所。从各国实践来看，初级全科医疗做得越好，整体医疗服务的效率和可及性也越好。反之，如果初级医疗关口没能把好，居民就不医院，不仅会影响一般门诊服务的可及性，医院的住院服务一号难挂、一床难求，医院医生的服务时间太短所导致的医患沟通和矛盾问题。
根据经济学生产理论，产品或服务的生产效率取决于生产要素的配置效率。就医疗服务而言，医院硬件资本和医生人力资本。这些生产要素之间如果是固定关系，没有自由选择或组合的机会，很难实现“有效”或“最优”配置。从发达国家的实践观察，美国和英国的医疗体系代表了两种截然不同的特点，经常成为我国医疗体系研究的参照系，在分级诊疗的做法和经验上也有很多地方值得我国借鉴。
医院全科医学科在分级诊疗中的纽带作用
在医院的专科医师，由于专科性，医院多学科的需要，在城市三级医院设置全科医学科能起到中间枢纽和桥梁的作用，这一方面全科医医院的业务，培训基层医师，医院现阶段不能解决的技术问题，医院培养真正意义上的全科医师,而不是由专科医师培养出来的“全科医师”，满足医疗模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变的需要，由以疾病为中心，向以患者为中心转变；医院因没有设备和检查手段，需要的检查的项目，可以将患者转到城市三级医院全科医学科安排检查；另一方面：需要专科医师诊治的患者，全科医学科的全科医师可以将患者转到专科医师就诊，建立较好的就诊通道，这样不间断连续性的诊疗，使医院和就诊的患者都感到满意。这样就形成了互通有无，畅通的就医通道，减少就医环节，医院知道找那个部门就诊，减少了患者不知道在哪个科看病遇到的困难，方便患者。此外，全科医学科的医师固定，具有慢性病管理能力，患者复诊时可直接找熟悉他病情的全科医师就诊，减轻患者负担，使患者满意。
医院为例，该院于年率先在全省成立全科医学科，设立全科全科住院医师规范化培训项目，围绕岗位胜任力，强化服务能力的培养。以“用得好、下得去、留得住”为目标，下苦功精细化培养全科医师。经过近1年的探索和实践，在教学模式上不断创新，运用先进的信息化管理手段，创建了一整套新颖的全科人才培养模式。为我省乃至我国的全科医学人才培养做出了积极的贡献。在全科医学建设上取得了一定的成绩。全年共培养全科骨干师资余人，专科医师转岗培训余人，培养全科规培学员及实习学生余人。这其中的多数将会成为社区卫生服务骨干、团队长，将在社区医疗服务中起到示范作用。
通过对全科医学科不断发展和完善，医院建立合作关系，形成联合体。医院全科医学科作为河南省全科医师的规培基地，使现在全科医师主要由基层医师转岗培训向规范化培训转变；使专科医师培训全科医师向全科医师培训全科医师转变，医院培养出真正具有全科医学思维全科医师，较好地为分级诊疗制度服务，满足人民的需要，完善分级诊疗制度，保障分级诊疗的每个环节得到衔接，形成现阶段新的诊疗模式，最终解决看病难看病贵问题。
编辑：忽新刚
赞赏
转载请注明：http://www.hcxlighting.com/hzyl/1604.html
