连载三健康中国之建立基础医疗服务体系
第二章重构基础医疗底层生态（中）
●重建底层生态是“健康中国”基石
出发点就是抓住上千种常见病的诊断治疗和护理这两大基础医疗的关键点，以提升基层医生和基层医疗机构服务能力为导向，重建基础医疗服务体系的底层生态。
重建底层生态是“健康中国”基石
要重建基础医疗服务体系，那么，前提就是现有基础医疗服务体系是有问题的。
那些在上个世纪九十年代、八十年和更早之前，人来人往、熙熙攘攘的村卫生室、乡镇卫生院的凋敝，以及城市社区卫生中心的稀疏人群，医院彻夜排队挂号的现实场景对比，也许比诸多数据量化报告更能说明整体医疗体系的失控，以及基础医疗的缺位、甚至说明存实亡。
医院人满为患、赚得盆满钵满，基层医疗机构人才流失或者根本吸引不到优秀医护人员、医疗服务能力持续恶化的局面，也导致国内医疗体系难以容纳创新产品和技术。
医院而言，首先从经济利益来讲，对于创新是缺乏驱动力的；其次，从业务模式和商业模式来讲，也令他们难以接纳和促进创新，甚至是冲突的。
医院医院，是将非标准化的医疗项目和可以标准化、流程化的医疗项目混合在一起，使得医疗机构运行体系复杂化，大部分成本被花在日常经营活动而不是对病人的治疗上，运营成本高昂。
这种状态急需商业模式方面的创新，而创新的第一步，必须是将不同的商业模式分开，使医疗机构的资源、流程、盈利模式与疾病性质及治疗的精确程序相匹配。
相比混合专家主导和增值服务两种模式的机构，只应医院和医师诊所通常能以低40%—60%的费用提供医疗服务。
但是，医院愿意剥离那些可以标准化、流程化的医疗项目业务，而且，显而易见的是，即使国医院扩大规模，医院却仍在扩建。
那么，创新就寄希望于基层医疗吧？抱歉，基层医疗机构已经自顾不暇。如果不提升自身的服务能力，即使医保报销比例向基层倾斜亦收效甚微，即使强制基层首诊，但是基层若不能帮病人看好病，强制性政策也将演变为走过场。
所以，协会的出发点，就是抓住上千种常见病的诊断治疗能力和护理两大基础医疗的关键点，以提升基层医生和基层医疗机构的服务为导向，重建基础医疗服务体系的底层生态。
BP系统：快速提高基层医生服务能力“BMJ最佳临床实践”，简称BP，是全球首个在循证医学基础上建立的临床决策支持系统。BP国际版最早由英国医学杂志（BMJ）集团于年正式推出。目前，广东省家庭医生协会已与BMJ集团达成合作，将面向基层医疗机构推广已由中华医学会深度本地化的“最佳临床实践”，目的在于帮助基层医疗机构医生提高诊疗水平，规范诊疗标准，保障服务质量，降低医疗费用，最终达到帮助患者改善健康的目的。
1.以循证医学为基础，增强疾病诊治的科学性和有效性
当前基层医疗机构普遍仍采用传统医学模式诊治疾病。传统医学以个人经验为主，医生根据自己的实践、高年资师指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是导致一些更有效、更经济的治疗方案因医生不知晓而长期未在临床使用；同时，一些在实践中发现不甚有效甚至有害的疗法因个人经验问题或偏好可能被长期广泛使用，致使患者治疗效果不理想。
BP系统基于BMJ著名的临床证据数据库（BMJClinicalEvidence）的数据来源，整合了来自全球的系统性和综合性证据、最佳指南及专家意见，由国际专家和编辑团队编写而成，通过严格的同行评审，并根据最新证据不断更新。它可帮助基层医生基于症状建立诊断假设，并解释、分析症状和检查结果，以得出最终确诊所需的证据；在确诊之后给出清晰治疗方案，增强疾病诊治的科学性、安全性、有效性和适用性，并最终提升基层医疗机构的整体诊疗水平。
2.标准化临床思路，符合诊疗流程
传统医学的模式下，医师详细询问病史，做各种检查，试验性地应用治疗药物，观察病情的变化和药物的各种反应，从而评价治疗方法是否有效可行。如果效果不理想，则不断修正自己的处理方案。在这一过程中，部分治疗过程被不断重复将浪费大量医疗资源，拉高基层医疗机构的运营成本。
BP系统并非抛弃现有诊疗思路另行设计，而是对现有临床思路进行优化梳理，使其更符合标准化的诊疗流程，既为基层医疗机构建立了严格的诊疗规范，也让基层医生在使用过程中能够精准、流畅地获取相关信息，符合其一贯的诊疗思维。同时，在诊疗的每一环节中，BP系统可提供更为全面的可能出现的结果，帮助基层医生充分判断患者病情，避免因误诊漏诊带来的治疗结果失效和医疗卫生资源浪费，降低基层医疗机构的运营成本。
3.随时随地获取最新资讯
曾经有调查显示，一名医生每天需要阅读19篇期刊论文才能勉强跟上每年发表的2百万篇科技论文的速度。然而在现有条件下基层医疗机构无法获取到足够的医疗资讯，使其诊疗方法和技术手段长期滞后。
BP系统中涵盖80%以上人类常见疾病的诊疗知识，包括多种诊断方法、多个专题、项诊断性检测、多篇国际指南以及多样图片，使基层医疗机构得以充分接触最前沿最权威的医学资讯，及时对诊疗方法进行更新和提升。同时，它可以通过PC端在线登录和手机端APP应用（IOS和Android系统）来使用，并提供线下镜像服务，也可与EMR整合，可随时随地为基层医生的临床工作和学习提供信息和技术上的支持。
4.加入本地内容，更符合中国国情
由于BP系统来源于英国，不可避免会出现中英两种语言在翻译与理解上的差异，对基层医疗机构快速获取信息造成阻碍。因此，BMJ中国、中华医学会携手全国多名临床专家以及医学译校专家，奋战多个日夜，于年5月正式完成BP系统汉化工作。中文版不仅对原内容进行了全库翻译，还添加了近篇中国指南和余篇专家共识链接，并邀请本地专家为核心专题进行评述，使系统内容更贴近中国医学发展进程与国民的实际健康情况，为基层医疗机构开展临床诊疗工作提供更具实际意义与实践价值的指导与支持。
BMJ最佳临床实践所提供的内容实用且及时更新，不仅适合临床工作，也适合终身学习。低年资专科医师和全科医师可以使用它更快掌握知识、培养临床思维、解决临床问题、规范病历书写。基层医疗机构可以凭借其提高医疗质量、保障患者安全。目前BMJ最佳临床实践在全球多个国家和地区都有广泛使用和好评。
全科信息系统：基层医疗机构一站式解决方案广东省家庭医生协会自主开发了全科信息系统，它是面向中小型医疗机构以及个人医疗从业者，在为其提供就诊预约、登记分诊、医生门诊、检验检查、药品进销存、划价收费等一揽子医疗过程管理功能的同时，还重点为其打造了临床决策支持功能和专家在线指导功能，以此来提高基层医生的诊疗水平和服务质量，让基层医疗机构可以看好病同时也可以看好更多的病来赢得老百姓信任，并提供明确的向上级医疗机构转诊标准。全科信息系统主要包括临床决策支持系统和专家指导系统两部分。其有两大作用：
帮助医生看好病、看好更多的病；
约束医生只能好好看病（主要是实现控费）；
1.集成BMJ最佳临床实践系统
全科信息系统中的临床决策支持系统，集成了世界领先的BMJ最佳临床实践系统，医生可使用疾病名称、症状等关键词对医学知识进行检索，以循证医学的方式对疾病作出更精准的判断。该系统可为基层医生提供临床决策支持，帮助基层医生快速并有效地提升诊疗能力，掌握最新诊疗知识，避免误诊漏诊，同时标准化治疗。
2.云端专家指导系统
专家指导系统分云端和终端两部分。云端聚集了大量专家，如每一年度的《岭南名医录》上的专家和星级家庭医生等；终端是基层医生（或基层医护人员）。当基层医生遇到了处理不了的问题时，可在终端实时把门诊病人病历上传平台，可以即时在系统中通过时间和专业两个维度找到云端的专家请教，既可减少误诊，又可通过“手把手教”的方式快迅提高个人医疗水平。
3.实现医疗控费
全科信息系统以BP为基础，既为基层医生提供临床决策支持也为基层医生提供了一个明确的疾病转诊标准，并在此基础上建立严格的诊疗规范，把乱开药物和检查变成前置审核，在防止过度医疗的同时也为基本医疗保险界定了一个清晰的边界。同时，全科信息系统未来通过与医疗保险系统对接，可在系统内对药品的选择范围与售价进行管控，引导医生合理选择用药，降低患者治疗成本。在发挥调节医疗费用的同时起到约束过度用药的重要作用。
4.分级诊疗，双向转诊
全科信息系统通过与二、三级大型综合医疗机构的合作，形成明确的疾病转诊标准，建立快速转诊通道。医生可在本系统中，对无法确诊、疑难杂症或急重症患者进行转诊。同时，基层医疗机医院往下转诊的患者治疗。
U护平台：把护理服务下沉到基层国家统计局数据显示，年中国60岁及以上老人2.12亿人，65岁以上人口数为1.37亿人。中国老龄科学研究中心的调查数据显示，中国城乡老年人当中需要康复治疗的比例为36.5%，需要上门护理服务的比例为36.9%。而在完全失能老人的比例中，愿意入住养老机构的仅为16.6%。
受医保基金缺口的影响，医院收费方式正逐渐由按项目付费转变为按效果、按疾病诊断相关组等方式付费。医院为获得利润必须主动降低成本，开展日间手术，缩短住院天数。术后病人康复需要一定的时间，而这一过程将回到社区继续进行。以上种种使居家护理与康复指导将成为巨大的需求所在。
于是，广东省家庭医生协会开发了针对居家专业护理的APP平台——U护平台。这是全国首个居家专业护理平台，聚集了社会上大量的医生和护士，利用碎片化的空闲时间，配合基层医疗机构就近为居民提供居家养老、母婴护理、康复护理、营养指导、心理疏导、慢病管理、善终关怀、陪诊等质优、价廉、可及的居家医疗及护理服务。
家庭病床模式让医疗与护理服务居家完成U护平台根据用户需求匹配医疗机构为用户建立家庭病床，以此为基础来提供家庭医生签约式服务，让用户得以将某医院和医生的服务范围中剥离出来放在家庭来完成，能在很大程度上提升患者的幸福感与舒适度。
严格的质量控制体系确保服务品质U护的服务均由拥有正规医疗营业执照的医疗服务机构承接，提供服务的医生和护士均持有医师执业证和护士执业证。平台除了要求医生和护士在线提交执业证等相关证明供审核外，还会组织医生和护士进行线下审核和培训，不断提升他们的执业技能。
在服务过程中，U护采用“全人+全程”的管理方式。所谓全人管理，即用户在注册提交护理需求后，医护人员将全程跟进。首先，平台会安排医生上门评估用户的身体状况和护理风险、制定护理方案，再由护士上门执行护理方案。护士完成护理后会如实填写护理记录和身体状况记录，医生会监督护理记录，对护士的护理服务进行指导，并根据用户身体状况记录并及时调整护理方案。在整个服务过程中，协会专家指导组的众多医疗和护理行业的专家教授随时在线，将监督与指导贯穿全程，为服务把好质量关。
为不断改进服务质量，U护独创了一套评价系统。护士完成护理服务后，用户可对护士服务过程中的工作内容、工作态度、服务后的身心感受进行评价。多角度评价可增加其客观性，真实地反馈出护理服务质量，督促护士不断提高自身服务水平和意识。
整合护理资源降低服务价格U护平台利用的是护士的碎片化时间。这意味着与日常工作时间相比，让碎片化时间转化为护理价值的时间成本更低，但效率更高。在护士的空闲时间中完成居家护理服务，可节约入院护理所带来的大笔住院费用，家属医院所需的时间和人力成本。
平台灵活的就业方式也让大量离职护士、健康的退休护士得以重新加入到护理队伍中来。同时，U护大大增加了护士这个职业的魅力，吸引更多的年轻人学护理当护士，这就真正有效盘活了社会护理资源现有存量，扩大了增量，增大了社会护理资源的总供给量，有效降低医疗护理服务价格。
新技术与新模式让医疗和护理服务便捷可及广东省家庭医生协会正积极推动基层医疗机构U护加盟计划的实施，目标是2年内在全国合作2万家以上基层医疗服务机构，以此途径实现优质医疗与护理服务下沉到基层。目前U护已经迅速将业务扩张至广州、上海、北京、南京、武汉、东莞等全国多个地区。
除了数量众多的线下服务点，U护还拥有大量可有效调配的线上护士资源。另外，有别于滴滴打车的即时服务模式，U护采用的是预约式服务，配合大量的线上护士，这意味着用户需求将得到最大限度的满足。
为长期护理险提供生存土壤年6月，国家人力资源和社会保障部发文，在河北、吉林、上海、江苏等省市试点开展长期护理险，以保险来负担护理服务产生的大部分费用。服务与资金是长期护理险运行中的两大关键问题。在U护模式下，严格的质量控制体系带来的优质服务；基层医疗机构聚集全社会护士碎片化的空闲时间，有效增大社会护理资源的总供给量，降低医疗护理服务价格，实现了护理资源的可及性；完整的护理记录带来的服务需求等级认定的可量化与可控制，使U护提供的服务不仅满足保险公司的要求，也为当地推行长期护理险注入了信心。
家庭医生式签约服务的真正推动者今年6月，国务院医改办联合多部门共同发布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，以加快推进家庭医生签约服务。意见明确指出，到年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，到年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
然而理想很丰满，现实很骨感，与“每个签约的家庭，都可自愿选择、签约并免费拥有一支24小时待命的社区家庭医生团队，可以24小时随时向家庭医生进行健康咨询。”的美好目标相比较而言，真正的“家庭医生式签约服务”尚有距离，不论是居民还是医生，签约积极性都并不高，平均签约率不足10%。到底是什么影响了家庭医生式签约服务的推广呢？
供需双方均未得到满足是家庭医生式签约服务难以落地的真正原因
我们知道，在家庭医生签约服务中，重要角色有两方：患者和医生，也就是签约服务的需方和供方。只有同时满足双方的需求，并兼顾到了其他方面的相关性，家庭医生式签约服务才能得以推行。然而，现实中的供需关系又是怎样的呢？
首先我们来看看供方，“家庭医生式服务”推行已有一段时间，但迄今为止，这项“家庭医生式服务”却陷入“雷声大雨点小”的尴尬。医疗人才短缺，是“家庭医生”模式面临的一大困境。家庭医生队伍缺口巨大，有限的人手本身还要负责日常门诊，完成上级分派的公共卫生服务任务，根本无力为签约对象提供有针对性的服务。
另外，人才短缺的背后，收入少、缺乏足够的激励政策则是更重要的原因。让常见病患者留在基层，首先需要把医生留在社区。然而基层医生待遇低，吸引不了也留不住好医生；没有好医生、不能看好病，老百姓则对基层医疗失去信心。
老百姓不愿意在基层看病，反过来又加剧了基层医生的流失，打破这一恶性循环怪圈的首要办法是提高基层医护人员的待遇，即设计合理薪酬制度和激励机制，只有当医护人员的待遇和激励机制得到落实，签约服务才能真正迸发活力。
我们再站在需方的角度，看看老百姓需要什么？俗话说“讳疾忌医”，也就是说在传统思想的影响下，生病了的人才会需要家庭医生，因此我们要找到患者的刚需。刚需在哪？
慢性病人，就是其中之一。例如甲状腺瘤的术后病人，在切除甲状腺瘤之后需要定期复查，并由医生根据复查结果调整用药方案，以此来维持甲状腺素的正常水平。而这个定期复查是可以在基层完成的，并且基层的家庭医生医院做不到的日常健康管理，让患者花更少的时间成本和经济成本对甲状腺素水平进行控制。
除了慢性病人，还有哪些人群需要家庭医生进行服务呢？家庭病床的病人将会是又一个突破点。我国有近万的失能半失能老人，需要大量的护理资源；另外，由于DRGs和单病种付费方式的逐渐推广，医院术后病人会回到基层或家庭康复。这两类人群，一类需要居家养老，一类需要社区或居家康复，他们共同的特点，是需要医生和护士介入开展居家护理服务。这时，一个由医生和护士组成的家庭医生服务团队，则是为家庭病床的病人提供居家护理、居家康复服务的最好选择。
U护助力家庭医生式签约服务
面对供需双方需求均未满足的现状，U护为用户打造了一支包括医生、护士、育婴师、营养师在内的强大的家庭医生服务团队，解决医疗服务人手不足的问题。
在服务方式上，U护利用护士们碎片化的空闲时间来提供上门护理服务，不仅盘活了现有的社会护理资源存量，而且还加大了增量，增加了家庭医生的收入来源、提高了家庭医生工作的积极性。
而对需方——患者来说，通过U护平台给注册用户建立签约式家庭医生服务和家庭病床，则可将某医院和医生的服务范围中剥离出来，从而使健康管理、小病常见病治疗、慢性病管理、与居家护理等服务放在最低一级医疗服务场所——家庭来完成，不仅节约了大笔住院费还在很大程度上提升患者的幸福感与舒适度。所以，患者非常愿意为此付费。
通过U护模式，家庭病床的病人将得到专业的照护，线下医疗机构则可获得大量的服务需求，同时，U护平台还提供计时护士租赁服务，解决其上门过程中护士不足的问题；而护士则通过U护平台，利用碎片化的空闲时间谋得一份在医疗机构的兼职为居民提供居家护理的服务赚取价值，在满足双方需求的同时实现了家庭医生式签约服务的又一次革新。
中国要推行家庭医生签约服务，必须真正满足供需双方的需求，同时让更多的医护工作者参与到家庭医生队伍中来，只有这样，家庭医生签约服务才能落到实处，能够让社会满意，能够得到发展。
转载请注明：http://www.hcxlighting.com/hzyl/1101.html
