转扩医疗机构医疗保障定点管理规定来了

天气预报

24小时：阴转多云，3-4级东北风，11～19℃；

48小时：阴转多云，3级东北风，10～17℃；

72小时：小雨转多云，3级西风，10～19℃。

1、

医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

2、

以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点:

(一)医院、医院、医院、医院、医院、医院;

(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

(四)独立设置的急救中心;

(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;

(六)养老机构内设的医疗机构。

医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议,其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算

3、

申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件:

(一)正式运营至少3个月;(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医(专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;(三)主要负责人负责医保工作,配备专(兼)职医保管理人员;张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;(五)具有符合医医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码;(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

4、

医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请:

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;

(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的;

(三)未依法履行行政处罚责任的;

(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议,未满5年的;

(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

(九)法律法规规定的其他不子受理的情形。

5、

定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费,严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。

6、

定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虛假就医、购药。

定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

7、

定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施,严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者。

8、

定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购,并真实记录“进、销、存”等情况。

9、

定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。

10、

定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。

定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

11、

定点医疗机构应按要求及时向经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细,医师、护士等信息，并对其真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。

12、

定点医疗机构应当优化医保结算流程,为参保人员提供便捷的医疗服务,按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。

13、

定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度,保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

14、

定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。

15、

定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息交更时,应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

来源：市医疗保障局

编辑：郭娜

精彩视频推荐

RECOMMENDATION

总监制/宋继生监制/张鹏审核/王海洲法律顾问/张慧伟

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.hcxlighting.com/yltx/7797.html