医疗服务合同纠纷VS医疗损害责任纠纷

（）民提字第号医疗服务合同纠纷再审民事最高人民法院-09-29

一、乐昌法院（医疗事故损害赔偿纠纷一案）一审认为

周安才、罗运姣之子周永斌被犬咬伤，死于狂犬病，本应依法由该犬的饲养人承担相应的民事责任，但因该犬的饲养人不能确定，而无法追究饲养人的民事责任。然而周永斌被犬咬伤后又是经过一定治疗的，其在经疾控中心所属坪石门诊部的常规治疗后，仍免疫失败，其终因狂犬病发死亡。因此，周安才、罗运姣向法院提起民事诉讼，要求疾控中心承担医疗事故损害赔偿责任，并无不妥。但是，医疗事故损害赔偿责任的构成，需具备四个要件：1、必须有医疗损害存在，即医方在治疗过程中造成了患者的人身或财产损害；2、诊疗护理行为具有违法性，即违反了法律、规章制度、操作规程或技术要求；3、医护人员主观上有过失；4、诊疗护理行为与患者的损害事实间有因果关系。据此结合周安才、罗运姣与疾控中心双方争议的焦点问题及各自向法庭提供的证据材料分析：1、周永斌确死于狂犬病，这是否属疾控中心在给周永斌被犬咬伤后的治疗过程中造成的人身损害，依广东省、韶关市两级预防接种异常反应诊断小组的鉴定结论，本案没有医疗损害存在。2、疾控中心对周永斌被犬咬伤后的诊疗护理行为是否具有违法性的问题，在鉴定机构不予评价的情况下，法院难以确定疾控中心的治疗护理行为具有违法性。3、当时发生犬伤多人事件，从疾控中心所属坪石门诊部的实际医疗状况和条件看，其医护人员已采取一定积极措施进行防治，医护人员履行了注意(或告知)义务，主观上没有明显过失。4、周永斌因狂犬病死亡，依广东省、韶关市两级鉴定机构的鉴定意见书，可以推定周永斌的死与疾控中心的医疗行为间没有因果关系。综上所述，疾控中心不构成医疗事故损害赔偿责任。对周安才、罗运姣的诉求，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款的规定，经乐昌法院审判委员会讨论决定，该院于年4月25日作出（）乐法民一初字第81号民事判决：驳回周安才、罗运姣的诉讼请求。本案诉讼费元，免除周安才、罗运姣负担。

二、韶关中院二审认为

本案是因预防接种免疫失败导致患者死亡造成的损害赔偿纠纷。本案应当定性为医疗服务合同纠纷。一审将本案案由定性为医疗事故损害赔偿纠纷不当，应予纠正。本案当事人争议的焦点主要集中在以下三个方面：疾控中心在处置被犬咬伤后的诊疗行为有否过错；疾控中心所使用的人用狂犬疫苗、抗狂犬病血清是否应认定为假药；疾控中心应否对本案承担民事责任。

一、关于疾控中心在处置被犬咬伤后的诊疗行为有否过错的问题。事发时因疾控中心处未储备抗狂犬病血清，且有客观情况，其未注射抗狂犬病血清亦属正常，但其未能考虑伤者的实际情况，在0天(当天)、3天加倍注射狂犬疫苗，其行为有不当之处。周安才、罗运姣主张疾控中心存在过错的上诉理由部分成立，予以采信。周永斌在尚未完成全部免疫程序时即发病导致死亡，期间亦未发生注射疫苗后的副反应，根据广东省、韶关市两级预防接种异常反应诊断小组“不属于预防接种异常反应或接种事故所致”的鉴定结论来看，疾控中心的接种处理应属符合常规。

二、关于疾控中心所使用的人用狂犬疫苗、抗狂犬病血清应否认定为假药的问题。因缺乏理据，对周安才、罗运姣主张疾控中心使用假药的上诉主张不予采信。

三、关于疾控中心应否对本案承担民事责任的问题。根据本案现有的证据和查明的事实，虽然周永斌的死亡不属于预防接种异常反应或接种事故所致，疾控中心的接种处理符合常规，但疾控中心在接诊处置过程中存在一定的瑕疵和过错，其应对周安才做出适当的赔偿。综合全案，考虑到疾控中心的过错并非是直接导致周永斌死亡的原因，周永斌的死亡与其自身体质有较大的关系，且在接受防疫过程中，周安才明确拒绝为周永斌注射血清，对周永斌完成全部免疫程序造成了一定的影响，周安才作为周永斌的法定监护人，对周永斌死亡的后果应承担主要责任，疾控中心对此后果应承担次要责任。综合全案考虑，应以疾控中心承担10％的责任较为适宜。因此，周安才、罗运姣主张疾控中心给予赔偿的上诉理由部分成立，对其合理部分予以采纳。

依照《中华人民共和国民法通则》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，参照《广东省年度道路交通事故损害赔偿计算标准》，因周永斌死亡造成的经济损失包括：丧葬费元、死亡补偿费．20元、误工费元、交通费l70元、医疗费20l元，合计l.20元。按照前述负担比例，疾控中心应承担．62元。至于周安才、罗运姣主张由疾控中心给予精神赔偿费元一节，由于周安才、罗运姣之子周永斌的死亡是他人饲养的动物加害导致狂犬病发作而死亡，疾控中心在疫苗接种中所存在的不足并非是狂犬病发作的直接原因，故周安才、罗运姣该主张不予采信。此外，周安才、罗运姣在二审时提出追加乐昌市卫生局、韶关市卫生局、韶关市药品监督管理局及韶关市疾病预防控制中心为被告的申请，因乐昌市卫生局、韶关市卫生局、韶关市药品监督管理局及韶关市疾病预防控制中心不属必须参加诉讼的被告，且与本案中周永斌死亡无任何关系，故对该申请不予支持。综上所述，周安才、罗运姣上诉理由部分成立，二审法院予以采信。一审判决认定事实基本清楚，但适用法律及实体处理不当，应予撤销。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条之规定，韶关中院于年5月22日作出()韶中法民一终字第号民事判决：一、撤销乐昌法院()乐法民一初字第81号民事判决；二、限疾控中心在判决发生法律效力之日起10日内，赔偿周安才、罗运姣．62元。二审诉讼费用元，由周安才、罗运姣负担元，由疾控中心负担元。周安才、罗运姣负担部分予以免除。

三、韶关中院再审认为

二审认定事实清楚，其判决疾控中心承担10％的责任并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项和第一百八十六条之规定，韶关中院于年5月22日作出()韶中法民再终字第17号民事判决：维持韶关中院()韶中法民一终字第号民事判决。

四、广东省高级人民法院再审认为

本案再审双方争议的主要问题是：一、疾控中心所使用的人用狂犬疫苗是否为假药；二、疾控中心在为周永斌救治的过程中未及时注射血清是否存在过错；三、疾控中心在本案中应否承担主要的过错责任。

广东省高级人民法院认为，一、周安才、罗运姣主张疾控中心使用的人用狂犬疫苗为假药依据不足，再审不予采信。二、疾控中心在为周永斌救治的过程中存在未能及时注射血清的过错。坪石门诊部在接诊周永斌时虽然依照常规处理伤口并注射了狂犬疫苗和干扰素，但由于周永斌被犬咬到的是脸部，按照《中国生物制品规程》，应在当天注射狂犬疫苗的同时用抗狂犬病血清，由于疾控中心当时未储备抗狂犬病血清，致使周永斌未及时注射血清。虽然疾控中心主张购回血清后即通过电视播放了《紧急通知》，要求被犬咬伤者立即到坪石门诊部注射疫苗和抗狂犬病血清，但涉及到人的生命抢救的关键时刻，只是通过电视播放《紧急通知》，存在通知不到的情况，即疾控中心未完全尽到告知义务。且根据坪石门诊部处方笺载明给周永斌注射疫苗时间与上述规程要求时间未完全一致。故周安才、罗运姣申请再审认为疾控中心未及时给周永斌注射血清存在过错的理由成立。三、韶关中院再审依照《中华人民共和国民法通则》相关规定认定疾控中心的上述行为对周永斌死亡的后果应承担一定的民事赔偿责任并无不当，但判决疾控中心对周永斌的死亡只承担10%责任明显偏低，应予变更。依据本案实际以及公平原则，疾控中心的上述行为所承担的民事赔偿责任与周安才、罗运姣承担的民事责任同等，即疾控中心对周永斌死亡应赔偿各项费用合计共为1.20元承担50%的责任。周安才、罗运姣认为疾控中心给予赔偿数额偏低有理，应予以变更。但周安才、罗运姣再审请求疾控中心应赔偿其34万多元缺乏事实和法律依据，不予支持。综上所述，韶关中院原二审及再审判决认定事实部分不清，实体处理欠妥，予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十四条第一款、第一百五十三条第一款第(三)项,《中华人民共和国民法通则》第四条、第一百零六条第二款、第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条之规定，广东省高级人民法院于年9月14日作出（）粤高法审监民提字第76号民事判决：一、撤销韶关中院()韶中法民再终字第17号民事判决；二、维持韶关中院()韶中法民一终字第号民事判决第一项；三、变更韶关中院()韶中法民一终字第号民事判决第二项为：疾控中心应在收到判决书之日起30日内，赔偿周安才、罗运姣.10元。

五、最高院指令广东高院再审：周安才、罗运姣不服该判决，向本院（最高院）申请再审，本院于年7月28日作出（）民再申字第号民事裁定，指令广东省高级人民法院再审。

广东省高级人民法院再审查明：年10月29日17时许，周安才、罗运姣之子周永斌(年1月5日出生)在广东省乐昌市坪石镇坪石工务段附近被野犬咬伤脸部后，周安才、罗运姣立即将周永斌送疾控中心坪石门诊部（原乐昌市坪石卫生防疫保健所）进行狂犬病的预防接种。该门诊部医护人员对周永斌进行了以下处理：先用0.1%新洁尔灭反复清洗伤口,然后用浓碘酒进行伤口消毒，注射了一支狂犬病疫苗并注射一支干扰素，告知患者接种狂犬疫苗期间的注意事项，建议患者最好能注射血清，并告知患者家长因本单位没有血清，叫家长向其他卫生防疫部门联系。坪石门诊部同时开具要求周永斌于年10月29日（0天）、11月1日（3天）、11月5日（7天）、11月12日（14天）、11月21日（23天）接种五针狂犬疫苗的接种单。由于当时坪石门诊部没有抗狂犬病毒血清，无法为周永斌注射血清。当日，坪石镇人民政府与坪石门诊部组织人员外出采购抗狂犬病血清，自次日起在乐昌市广播电视事业管理局坪石站有线台播放“紧急通知”(自年10月30日起至同年12月6日止，每天播放3至5次)，通知犬伤者立即到门诊部注射狂犬疫苗后注射抗狂犬病血清。在周永斌于同年11月1日接种疫苗第二针时，周安才在坪石门诊部的《预防接种登记表》上签字确认拒注血清。周永斌于同年11月l6日狂犬病发，11月18日因狂犬病抢救无效死亡，其自被咬伤至病发已完成前4针疫苗注射，但未注射抗狂犬病血清。周永斌的死亡所造成的经济损失依法计算包括：丧葬费元、死亡赔偿金．20元、误工费元、交通费元、医疗费元、合计1.20元。

年10月29日至30日，坪石镇被狂犬咬伤的人共达24人。其中21人到疾控中心坪石门诊部进行狂犬病免疫接种，19人免疫成功未病发，其余3人（周永斌、曹有凤、温宇曦）于同年11月中旬狂犬病发死亡。

广东省高级人民法院再审另查明，周安才在再审庭审中提交了新证据《信访事项办理结果答复书》，内容为：年4月10日，国家食品药品监督管理局对辽宁生物技术公司核发人用狂犬病纯化疫苗生产批文；年卫生部核发大连高新生物制药有限公司生产人用狂犬病疫苗的生产批文。药品生产企业违反《药品管理法》第十二条中的“药品生产企业对其生产的药品进行质量检验”和第四十八条中的“药品生产企业必须检验而未检验即销售的，应认定为假药。”

广东省高级人民法院再审查明的其他事实与一审、二审、再审查明的事实相同。

广东省高级人民法院再审认为，本案争议焦点为：一、疾控中心坪石门诊部为周永斌注射的狂犬疫苗是否为假药；二、疾控中心在履行医疗服务合同义务的过程中是否具有过错；三、疾控中心对因周永斌狂犬病发死亡造成的经济损失应承担何种比例的民事责任；四、周安才、罗运姣的其他诉请是否具有事实及法律依据。

一、关于疾控中心坪石门诊部为周永斌注射的狂犬疫苗是否为假药。

现有证据可证实疾控中心坪石门诊部为周永斌注射的狂犬疫苗为合格疫苗，不能认定为假药。假药的认定应以《中华人民共和国药品管理法》第十二条、第四十八条的规定为依据。周安才、罗运姣在原审中提交了坪石门诊部出具的说明及处方笺、广东省卫生厅粤卫信〔〕05号复函、广东省食品药品监督管理局《关于对李普仁等三位同志的信访答复》等证据证明坪石门诊部为周永斌注射的是辽宁生物技术有限公司狂犬病疫苗（批号0725），因辽宁省没有名称为“辽宁生物技术有限公司”的药品生产企业，广东省食品药品监督管理局认为上述企业生产的药品应按假药论处。周安才、罗运姣还提交了新证据国家食品药品监督管理局信访办公室出具的食药监信函〔〕7号《信访事项办理结果答复书》，以证明辽宁生物技术公司在年4月10日前未取得国家药品审批机关核发的人用狂犬病疫苗生产批文。而疾控中心则提交了乐昌市卫生局出具的《关于对李普仁等三位同志的信访答复》、《关于乐昌市坪石镇曹有凤等三人所用狂犬病疫苗来源的调查报告》及附件、《狂犬病流行病个案调查表》、《疫苗成品检验报告单》等证据证实坪石门诊部出具的说明及处方笺是原坪石门诊部负责人邓日地未经核实而不负责任私自开具的，内容不属实；坪石门诊所购买的辽宁生物技术公司制造的狂犬病疫苗（批号0725）到达疾控中心的时间为年11月20日，并未为周永斌等人注射，坪石门诊部有

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